PARACERVIKAL
BLOKADE
hos fødende.
Oplæg 1. Sandbjerg 2001
ARBEJDSGRUPPENS MEDLEMMER
Anders Atke, Ulla Bang, Lars Frost, Morten Lebech, Niels Jørgen Secher, Henrik Skensved.
DEFINITION-FOREKOMST
Paracervikal blokade (PCB) har siden år 1926 haft en skiftende popularitet indenfor den obstetriske analgesi. Kombinationen af, generelle fordele for et nerveblok, en nem administrationsmåde som umiddelbart kunne udføres af obstetrikeren, og en rimelig god effekt på fødselssmerter under udvidningsfasen medførte en stor udbredelse og acceptabilitet af den obstetriske PCB i specielt 1960-70’erne. Efter at undersøgelser rejste mistanke om at den mulige PCB udløste føtale bradykardi reaktion kunne være asphyxi betinget, og flere kasuistiske meddelelser om mulig PCB relateret fosterdød, kom metoden i nogen miskredit. Indenfor samme periode fik fødeepiduralen en stigende udbredelse og PCB er for praktiske formål stort set udgået som analgetisk tilbud til fødende i Danmark og resten af skandinavien, men anvendes hos 22% af fødende i Finland.
Der foreligger mange tidligere arbejder om PCB, men kun enkelte publikationer indenfor de sidste 10-15 år. En stor litteraturgennemgang fra 1972 af 70.000 cases med PCB kunne, det store antal til trods, ikke entydigt afklare hvorvidt PCB frembyder nogen fare for fosteret, men konkluderer at ”Provided the mother and the fetus are ”healthy” and fetal-maternal relation intact and provided that a correctly timed single block is administered lege artis paracervical block probably caries no unwarranted fetal risks” (1).
Nyere medicamina, rutinemæssig brug af scalp-Ph måling til afklaring af fetal asphyxi, et stigende krav om at kunne føde ”smertefrit”, samt en nyere diskussion af om der faktisk er evidens for at de føtale bivirknnger til PCB er farlige, har gjort det ønskeligt at få afklaret om PCB har en rolle indenfor nutidens obstetrik. Det bør samtidig da afklares hvilke indikationer og kontraindikationer der bør følges og hvilken metode der anbefales.
BAGGRUND
Der er tidligere anvendt mere end 12 forskellige lokalanæstetika ved PCB, dog specielt lidokain, mepivacain og bupivacain, og forsøgt øget effekt med flere typer af tilsætningstoffer ( oxytocin, adrenalin, dextran, macrodex og hyaluronidase). Dette gør det vanskeligt at sammenligne tidligere undersøgelser.
Aktuelt anbefales brug af Marcain (Bupivacain) 0,25%, i alt 10-12 ml, uden tilsætning.
Men det er muligt at marcain 0,125% vil have samme effekt og med færre bivirkninger (2).
Der anvendes specielt lederør, således at kanylespidsen, når kanylen er i bund i lederøret, kun rager 3 mm frem. Derved sikres, at injektion højst kan finde sted submukøst i få mm's dybde.
Som lokal anæstestheticum benyttes marcain (bupivacain) 0,25% uden adrenalin. Dosis er normalt 12 ml.
Lederøret føres under vaginaleksploration op mellem 2. og 3. finger til fornix lateralis, således at nålen er rettet lidt lateralt. Injektionen finder sted - efter aspiration i to planer - svarende til kl. 2, 5, 7 og 10 med 3 ml hvert sted. Injektionsretningen er tangentiel i forhold til forliggende fosterdel. Blokaden må ikke anlægges i umiddelbar tilslutning til hindepunktur. Vestimulering/øget stimulering må først foretages ca. 20 min. efter at paracervikalblokaden er anlagt, idet der er risiko for føtal bradykardi i forbindelse med blokaden.
Normal CTG skal forefindes inden blokadens anlæggelse, og CTG-overvågning fortsætter, mens blokaden virker. Den fødende bør ligge i let venstre sideleje under indgrebet, og herefter drejes i sideleje, for forebygge vena cava kompression.
Paracervikal blokade (PCB) anlægges ved transvaginal injektion af lokalanæstetikum submukøst ved de kardinale ligamenter. Den smertestillende effekt opnås således ved blokade af de paracervikale plexer (uterovaginale plexer ), hvorved de sensoriske baner fra øvre og nedre del af uterus samt cervix afbrydes. Herved lindres såvel abdominale som lænderelaterede smerter ved ve-arbejdet der er relateret til dilatation af cervix og udvidelse af nedre uterinsegment. PCB vil være uden effekt på smerter relateret til udvidelsen af nedre del af vagina, vulva og perineum
Thiery & Vroman (1) gennemgik i 1972 systematisk litteraturen for over 70.000 cases og samlede dette til nogle generelle konklusioner: Der er enighed om, at succesraten for PCB er afhængig af rutinen (stigende succesrate ved erfaren obstetriker). Generelt er succesraten (’excellent’ eller ’god’ effekt) > 70%. (Puolakka 1984 (3)): 85% (LeHew 1972 (4)): 76%, (Day 1989 (5)): 75% (Jensen 1984 (6)): 78%. Tidsforløbet er ved PCB karakteriseret ved, at stort set alle analgetika giver umiddelbar effekt efter anlæggelse, hvorimod varigheden er afhængig af valg af analgetikum, hvor bupivacain klart har den længste virkning (gennemsnitlig 90-165 min). Det er dog nævnt, at i dobbeltblinde studier har også NaCl effekt med en succesrate på 12-24%. Hverken koncentration eller volumen af PCB dosis synes at påvirke tidshorisonten, adrenalin synes dog at forlænge virkningen af nogle analgetika. Bupivacain 0,25% er nu stort set first choice ved PCB, bl.a. beroende på den lange virkningsprofil.
Jenssen et al randomiserede ublindet 40 fødende til PCB (bupivacain 0.25%) eller anden smertelindring (N2O, petidin, methoxyfluran). I PCB gruppen var udvidelsesfasen (fra 2-10 cm) signifikant kortere (161 min vs. 237 min), men uden signifikant ændring i uterin aktivitet eller frekvens. Det konkluderes at PCB forkorter udvidelsesfasen, sandsynligvis ved en inaktivering af glat muskulatur i cervix og nedre segment. (7). Andre har fundet samme resultat, eller ingen effekt på fødselsforløbet (gennemgået i 1)
Ranta et al. har i et observationelt studie af 248 patienter vist signifikant effekt af PCB med 0,25% bupivacain på smerter (p<0.001) (8). Man har primært grundet risikoen for foetale påvirkninger overvejet lavere dosering, og et randomiseret dobbeltblindt studie fra 1997 på 93 patienter der fik PCB med enten 0,25% eller 0,125% bupivacain konkluderede at 0,25% og 0,125 er ligeværdige i effekt (signifikant effekt på smerter fra 5-120 min. (visual analog scale). Der var ingen forskel i bivirkninger hos mater eller neonatalt, men signifikant færre CTG forandringer (silent pattern og sen-decellerationer) ved den lave dosis af bupivacain (2).
To observationelle studier har sammenlignet PCB og EDA. Grenman et al. sammenlignede PCB og EDA (bupivacain 25 mg hhv. 30 mg) hos 62 fødende. Der var signikant smertestillende effekt for begge blokader i 2 timer, og den primære analgetiske effekt samt endokrinologiske ændringer efter begge blokader var sammenlignelige. Maksimal effekt såes indenfor 5 min for PCB og indenfor 15-30 min for EDA. Efter 30 min var effekten (mean pain score) af EDA dog signifikant bedre end for PCB. Serumværdier for bupivacain var sammenlignelige for PBC og EDA i hele forløbet. CTG udviste efter PCB nedsat variabilitet i 33% af tilfældene, ca. 25% ved EDA. Bradykardi fandtes i 2 tilfælde efter PCB, hos ingen efter EDA, men der var ingen forskel på apgar score eller NS-pH. (9)
Kaita et al fandt i et lille studie af PCB og EDA (begge 25 mg bupivacain) hos 20 fødende ligeledes signifikant bedre smerteeffekt for epidural (p=0,002), målt efter 30 min. For begge metoder var maternel iltsaturation og hjertefrekvens samt fetal hjertefrekvens uændret, og fetal saturation stort set uændret, dog med lille signifikant bedring for PCB (10).
Maternelle komplikationer er meget sjældne. Hos gynækologiske patienter er beskrevet dødsfald med cardiovaskulær kollaps efter intravaskulær injektion (11). Der er ikke beskrevet dødsfald med submucøs teknik og lavdosis bupivacain. Der er rapporteret enkelte tilfælde af parametrit og med den gamle teknik er set abcess i retropsoas, gluteale abcesser, hæmatomer og paræstesier (12)
PCB var for ca. 30-40 år siden bredt anvendt som metode til smertelindring under fødslen og der er siden hyppigt beskrevet bradykardi, asfyxi og desuden kasuistiske meddelelser om fosterdød i forbindelse med blokaden.
Bradykardi:
Angives at forekomme med en frekvens fra 0 til 70%. De fleste af de publicerede arbejder angiver en frekvens på 1-9%. Et af problemerne ved tolkningen er forskellig definition af bradycardi. Bradykardien opstår fra 1-12 min. efter injektionen og varer sædvanligvis fra 2 til 15 min. Alle anser bradykardien som ufarlig hvis den varer under 10 min.(4,10,13,14). Som rutinemetode hos 1600 pt. sås 1,7% bradykardi og alle disse fik apgar 10 (16).
Der er færre bivirkninger, men samme effekt ved den submucøse injektionsteknik (3(-5)mm) injiceret klokken 2-4-8-10 (for at anlægge blokaden i afstand fra a.uterina) og ved at anvende lavere koncentration af lokalanæstetika (bupivacain 12,5 mg) (3,14,15,17,18. Med disse teknikker kan man i nyere undersøgelser komme ned på 2% bradykardi (2,8,19). Der er forbigående øget forekomst af alle typer af decellerationer (19). Der er i nogle arbejder påvist færre accelerationer og nedsat variationsbredde efter PCB, uden at det er påvist at have nogen betydning for barnet (2,3,9). Andre kan ikke vise disse forandringer (19).
Det skal ikke glemmes at de samme CTG-forandringer og med dårligere Apgar score ses efter petidin (6,20).
Asfyxi:
Nogle påviser kun acidose ved bradykardi over 10 min, og disse får senere i fødslen normal ph (8,13,15). Andre har set acidose og po2-fald ved bradykardi over kortere perioder (3,21). Derfor anbefales det at tage skalp-pH ved bradykardi over 10-15 min (15,27).
Hvis der er asfyxi af andre grunde øges den toxiske effekt og transporten af lokalanæstetika øges (22,23). Bl.a, ses øget myocardiel toxicitet af lokalanæstetika ved acidose (28,29).
Opfølgninger på børnene viser ingen sen-følgevirkninger efter at mødrene har fået anlagt PCB under fødslen. (24,25).
Dødsfald:
Alle publicerede dødsfald i forbindelse med PCB er retrospektive og kan skyldes andre og/eller potenserende faktorer incl. direkte injektion i barnet (26). Også herhjemme blev sidst i 70’erne meddelt dødsfald. Der er ikke publiseret dødsfald som skyldes PCB med den submucøse teknik og lave dosis lokalanæstetica.
Konklusion:
PCB kan ved normale fødsler med normal CTG og med moderne teknik anvendes på lige fod og sandsynligvis med mindre risiko end petidin og epiduralblokade.Evidens I.(-II)
Årsagerne til udvikling af fetal bradykardi efter PCB er uafklarede, og formentlig drejer det sig om en kombination af flere faktorer. Tre hovedteorier er dominerende; 1) En direkte toksisk effekt af lokalanæstetika der medfører umbilical vasokonstriktion eller fetal CNS og myokardie depression.
2) Øget uterintonus med fald i den placentare gennemblødning.
3) En direkte lokalkonstriktorisk effekt på de uterine kar, og medfølgende fald i den placentare gennemblødning (1)
Hypoksi som årsag til
bradykardi (fald i placentare gennemblødning):
En lokal vasokonstriktorisk effekt af lokalanæstetika (en relativ sympatisk dominans der kan medføre vasospasme) er tilstede men direkte sammenhæng med bradykardi er ikke vist (1) . En direkte mekanisk kompression af de uterine kar af anæstesivæsken er fremført som mulighed, men imod dette taler at bradykardi ikke ses ved placebo injektion.
En direkte effekt af lokalanæstetika på myometriet med variende grader af hyperaktivitet til følge er beskrevet (1,30,31) mens andre ikke finder nogen sammenhæng (1, 7).
Puolakka ( 3) fandt ved PCB hos 38 fødende hypertoni hos 3 af 5 fostre med PCB udløst bradykardi, men iøvrigt generelt ingen signifikante ændringer i ve-styrke, eller uterus tonus, ej heller hos 8 tilfælde med silent FHR pattern. Hos alle fandtes normal placentar gennemblødning.
I en svensk opgørelse af 469 fødende der fik PCB var 4 af 9 bradykardi tilfælde forudgået af hypertoni af uterus, og i 3 tilfælde med tegn på vena cava syndrom. (19).
En systemisk effekt forårsaget af maternel hypotension eller vena cavasyndrom menes at kunne være medvirkende årsag til bradykardien, hvorfor PCB anbefales udført i let sideleje, og den fødende drejet til sideleje umiddelbart efter anlæggelsen af PCB (1,19 ).
Farmakologisk årsag til
bradykardi (direkte toksisk effekt af lokalanæstetika)
Maternelle eller tekniske faktorer der øger serumkoncentrationen af lokalanæstetika hos fosteret kan inddirekte øge risikoen for bradykardi. Men specielt faktorer der øger fosterets sensitivitet ved selv normale koncentrationer af stoffet er formentlig af betydning for udviklingen af CTG forandringerne.
Efter anlæggelse af PCB med bupivacain ses maternel peak koncentration indenfor 5 minutter, og efter ca. 15 min hos fosteret (9). Nogle studier har fundet en positiv korrelation mellem CTG forandringer og høj koncentration af stofferne i fetal blod (9,32), samme effekt som beskrives ved epiduralblokade. Intravenøs injektion af lokalanæstetika hos mater medfører dog ikke samtidig bradykardi (1) og det er ikke vist at bradykardi eller fosterdød er direkte relateret til lokalanæstetika, hos et ”raskt” ikke i forvejen acidotisk foster ej heller ved accidentiel direkte intrafetal injektion (1).
Den fetale serumkoncentration afhænger af type og koncentration af lokalanæstetikum (2,22). Frekvensen af fetal bivirkning faldt ved brug af chloroprocain der giver lille fetal koncentration sammenlignet med bupivacain (præparatet dog ikke praktisk anvendeligt pga kort analgetisk effekt) (33), ligesom lavere koncentration af bupivacain medførte færre CTG forandringer (2,14).
Forbedring af metoden med en superficiel injektionsteknik (3-4 mm dybde) er vist at nedsætte absorptionen af stoffet (17).
Rasanen konkluderede at PCB ikke påvirker det uteroplacentare flow, samt at PCB udløst bradykardi sandsynligt er forårsaget af en direkte toksisk effekt på a.umbilicalis og fosteret. 12 ”raske” børn blev undersøgt med doppler ultralyd for flow i a.uterina og a.umbilicalis lige før, 1 min efter og 20 min efter PCB (25 mg bupivacain). Hos de 10 børn var der uændret normalt flow, men hos 2 børn der udviklede bradykardi, påvistes en betydelig stigning i PI ( a.umbilicalis) 1 min efter anlæggelse af PCB, men før synlig fald i FHR. Flow (PI) normaliseredes, og scalp-pH, senere NS-pH og apgar var normale (34).
I 13 tilfælde af PCB (0,25% bupivacain) hos 10 fødende fandtes i kun 1 tilfælde et fald i transcutan pO2 hos fosteret (35), et andet studie kunne ikke påvises nogen ændring i fetal hjertefrekvens eller fetal iltmætning (oxygenering) efter PCB hos andre 10 fødende (10).
Indikationer:
Behov for stærkere analgesi i udvidningsperioden og
- Epidural ikke ønsket af mater.
- Epidural ikke mulig
( eks: anæstesiolog ikke tilstede, eller forventet "lang" ventetid pga. akut arbejde)
Lav smertetærskel
Langsom (ingen) fremgang
Tidlig pressetrang
Cervikal dystoci (diskuteres)
Kontraindikationer:
Sunde fostre tåler bradykardi uden påvirkning, men da der er mulighed for at truede fostre kan påvirkes anbefales det at undlade PCB hos følgende fødepatienter:
Maternel overfølsomhed for lokalanæstetika.
Patologisk blødning
Dybt sæde af placenta
Patologisk CTG og mistænkt asfyxi
IUGR
Præeklampsi (anvend epidural)
Forsigtighed ved :
Manglende erfaring med PCB
Syntocinon-drop (hold
evt. pause)
Orificium > 8 cm
PROM > 24 timer
Årsager til bradykardi sandsynligt en kombination af uterin hyperaktivitet der medfører nedsat placentargennemblødning og toksisk virkning af lokalanæstetika.
Fetal påvirkning kan ikke undgåes, men har sandsynlig kun betydning hos ikke raskt allerede påvirket foster. Kun bradykardi af mere end 10 min varighed bør føre til undersøgelse for asphyxi.
Hvis kontraindikationer overholdes er PCB sikker, og letanvendelig metode, med umiddelbar effekt.
Indikation afhænger af lokal mulighed og holdning til EDA, PCB kunne bruges som smertelindring i tilfælde hvor der er behandlingskrævende smerter, men hvor EDA ikke findes indiceret eller mulig..
FORSLAG TIL GUIDELINES
Udarbejdes efter diskussion i plenum på Sandbjergmødet.
DOKUMENTATION
35)Jacobs R
et al.
Human fetal transcutaneous pO2
during paracervical block.
J Perinat Med. 1982;10:209.
31) Freeman RK
Fetal cardiac response to paracervical block
anesthesia.
Am J Obstet Gynecol 1972 113:583.
Acta Obstet Gynecol Scand 1983, 62,245-47.
5) Day TW:
J Fam Pract 1989, 28(5), 545-50
7) Jenssen H:
Acta Obstet Gynecol Scand 1973, 52, 13-22
10) Kaita TM, Nikkola EM, Rantala MI, Ekblad UU,
Salonen MAO.
Fetal oxygen
saturationduring epidural and paracervical analgesia.
Acta obste gynecol scand 2000, 79, 336-340.
1) Thiery M, Vroman S:
Paracervical block analgesia during labor
Am J Obstet
Gynecol 1972, 113(7), 988-1036
13)Paul R,
R.K.Freman
Fetal cardiac response to paracervikal
block anesthesia Part 1 and 2
Am.j.obstet.gynecol
Vol113,
1972, p 583-97
14)Bloom SL, C.W.Horswill, L.B.Curet
Effect of
PCB on the fetus during labor:A prospective study with the use of direct
fetal
monitoring
Am.J.Obstet Gynecol,Vol 114, 1972, p218-22
28)Swartz J,
D.R.Biehl
PCB and pudendal block for obstetric
analgesia
Clinics in
Anaesthesiology
Vol 4, 1986,
125-133
29) Nesheim BI
Which local
anesthetic is best suited for PCB
Acta Obstet
gyn Scand , 62,1983, 261-4
20)Kariniemi V, and J.Rosti
Intramusculat pethidine during labour associated with metabolic acidosis
in the newborn
J Perinat. Med., 14, 1986, 131-35
6) Jensen F., Qvist I, Brocks V, Secher NJ, Westergård LG
Submucous
PCB compared with intramuscular meperidine as analgesia during labour.
Obstet Gyn,
54, 1984, 724-7
34) Rasanen J, Jouppila P
Does a PCB
with bupivacaine change vascular resistence in uterine and umbilical arteries
J Perinatal Med, 22, 1994, 301-8
Miller FC, Quesnel G, Petrie RH, Paul RH, Hon EH
The
effect of PCB on uterine activity and beat to beat variability of the fetal
heart rate
Am J obstet
gyn, 130, 1977, 284-8
3)Poulakka J, Jouppila R, Jouppila P, Poukka M
Maternal and
fetal effects of low-dosage bupivacaine PCB
J Perinat Med, 12, 1984, 75-84
8) Ranta P,
Jouppila P, Spalding M, et al
PCB a viable
alternative for labour pain relief
Acta
obstet gynecol Scand, 74,1995, 122-26
22) LeFevre ML
Fetal
heart rate pattern and postparacervical fetal bradycardia
Obstetrics
and Gynecology, 64, 1984, 343-46
17) Jægerhorn M
PCB in
obstetrics, an improved injection method.
Acta
obstet Gynecol Scand, 54, 1975, 9-27
4) LeHew WL
PCB in
obstetrics
Am J
Obstet Gynecol, 113, 1972, 1079-84
15) Rogers RE
Fetal
bradycardia associated with PCB anesthesia in labor
Am J obstet Gynecol, 106, 1970, 913-916
27) Freeman RK,
Gutierrez NA, Ray ML et al
Fetal cardiac
response to PCB anesthesia
Am J
obstet Gynecol, 113, 1971, 583-91
23) Grimes DA, Cates W
Deaths
from PCB anesthesia used for first trimester abortion 1972-75.
New
Eng J
Med, 295, 1976, 1397-99
11) Gaylord TG, Pearson JW
Neuropathy
following PCB in the obstetric patient
Obstet
Gynecol , 60, 1982, 521-24
12) Baxi LV, Petrie RH, James LS
Human
fetal oxygenation following PCB
Am J Obstet Gynecol, 135, 1979, 1109-12
21) Fisburne JI,
Greiss FC, Hopkinson R et al
Responses of the
gravid uterine vasculature to arterial levels of local anesthetic agents
Am J
Obstet Gynecol, 133, 1979, 753-
Murphy PJ,
Wright JD, Fitzgerald TB.
Assessment
of PCB anestehesia during labour
Br Med J, 1, 1970, 526-29
26) Beazley JM,
Taylor G, Reynolds F
Placental
transfer of Bupivacaine after PCB
Obstet
gynecol, 39, 1972, 2-5
18) Cibils LA,
Resopnse
of human uterine arteries to local anestehetics.
Am J Obstet
gynecol, 126, 1976, 202-
2) Nieminen K.,
Poulakka J.
Effective
obstetric PCB with reduced dose of bupivacaine.
Acta
obstet gynecol Scand, 76, 1997, 50-4.
16) Ericson BM, Johansson M
Research
report PCB as obstetric analgesia.
Jordemodern,
98, 1985, 4-12.
24) Mais PJ, Reisner LS, Payne TF, Hobel CJ
Bupivacaine
PCB, effects on the fetus and neonate.
Obstet
gynecol, 52, 1978, 545-8.
19) Carlson BM, Johansson M, Westin B
Fetal
hearth rate pattern before and after Pcanesthetics
Acta
obstet gynecol scand, 66, 1987, 391-5.
25) Kangas-Saarela T, Jouppila R, Poulakka J, Jouppila
P, Hollmen A, Puukka M
The
effect of bupivacaine PCB on the neurobehavioural responses of newborn infants.
Acta
Anaesthesiol Scand, 32, 1988, 566-70.
9) Grenman S, Erkkola R, Kanto J, Scheinin M,
Viinamaki O, Lindberg R,
Epidural
and PCB in obstetrics. Catecholamines, arginine vasopressin and analgetic
effect.
Acta
obstet Gynecol Scand., 65, 1986, 699-04.
33) Philipson EH
et al
Intrapartum
paracervical block anesthesia with 2-chloroprocaine
Am J
Obstet Gynnecol 1983,146,16-22.
30) Morishima HO et al.
Bradycardia in the fetal baboon following paracervical block anesthesia.
Am J Obstet 1981, 140,775-780.