Baggrund
I forbindelse med
udarbejdelsen af rapporten “Gynækologi og
Obstetrik. Det lægefaglige grundlag for specialets organisation i Fremtidens
Sygehusvæsen”, deltog den aktuelle arbejdsgruppe med beskrivelse af den
gynækologiske onkologis organisation og placering i specialet Gynækologi og
Obstetrik. Arbejdsgruppen blev på baggrund heraf af DSOG’s bestyrelse opfordret
til at fortsætte arbejdet, specielt med henblik på beskrivelse af eventuel
ændret organisation af den primære behandling af patienter med Cancer Ovarii.
Denne sygdom er fortsat den alvorligste af de gynækologiske cancersygdomme, og
overlevelsen ved denne sygdom synes at være dårligere i Danmark end i
foreksempel de øvrige skandinaviske lande.
Der har været enighed i arbejdsgruppen omkring nødvendigheden
af en vurdering af eventuel centraliseret primær kirurgisk behandling af disse
patienter. Den aktuelle rapport skal derfor ses som et resultat af arbejdsgruppens overvejelser og diskussioner.
Overlæge Benny
Andreasson
Amtssygehuset i Herlev
Overlæge Poul Hjortkjær
Pedersen
Amtssygehuset i Herlev
Overlæge Jens B. Knudsen
Rigshospitalet
Overlæge Mogens Holm
Nyland
Århus
Universitetshospital, Skejby
Overlæge Steen Ahrons
Odense
Universitetshospital
Overlæge Erik Søgaard Andersen (formand)
Aalborg Sygehus
AKTUEL STATUS FOR GYNÆKOLOGISK ONKOLOGI
Organisation/behandlingsprincipper/generelt
Behandlingen af
patienter med gynækologiske kræftsygdomme varetages i Danmark såvel decentralt
på ikke-subspecialiserede gynækologiske afdelinger, i enkelte tilfælde på
ikke-gynækologiske afdelinger, som på subspecialiserede gynækologiske
afdelinger med lands-landsdelsfunktion i varetagelsen af behandlingen af
specifikke gynækologiske kræftsygdomme. De subspecialiserede gynækologiske afdelinger
indgår i et tæt fagligt samarbejde på ekspertniveau med subspecialiserede
patologer og onkologer (Gynækologisk
Onkologisk Center). I Danmark eksisterer 5 Gynækologisk Onkologiske Centre:
Amtssygehuset i Herlev, Rigshospitalet,
Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital -Skejby Sygehus, og
Aalborg Sygehus. Den fysiske, geografiske nærhed mellem gynækolog, patolog og
onkolog er væsentlig af hensyn til muligheden for fælles konferering omkring
den enkelte patients udrednings- og behandlingsforløb. Fælles klinisk vurdering
sammenholdt med patologivurdering på ekspertniveau, er et væsentligt led i
sikringen af en hurtig diagnose og planlægning af en individualiseret
behandling. Ligeledes er et formaliseret samarbejde med øvrige kirurgiske specialer
(urologi, kirurgisk gastroenterologi og plastikkirurgi) et vigtigt element i
varetagelsen af gynækologisk onkologi på et højt fagligt niveau
(ekspertniveau). Den gynækologiske afdeling med den beskrevne ekspertfunktion
bør være tidligt og centralt placeret i den enkelte patients udrednings- og
behandlingsforløb. Afdelingen vil naturligt være koordinerende afdeling.
I Danmark foregår den primære kirurgiske behandling og
udredningen af patienter med cancer cervicis uteri > Stadium IA og cancer
vulvae ved de Gynækologisk Onkologiske Centre i henhold til Sundhedsstyrelsens
beskrivelse af lands-landsdelsfunktioner i specialet. Herudover henvises
patienter med cancer ovarii, cancer tubae og patienter med cancer endometrii,
efter primær decentral kirurgisk behandling, til de onkologiske afdelinger.
Disse patienter henvises i henhold til gældende behandlingsprincipper og fælles
behandlingsprotokoller for post-operativ behandling (DEMCA/DACOVA samarbejdet).
Patienter med persisterende/metastaserende trofoblastsygdom vurderes og
behandles centralt ved de onkologiske afdelinger i Århus og Herlev.
Den subspecialiserede
gynækologiske afdelings plads har generelt været relativ beskeden og har først
og fremmest været knyttet til tilstedeværelsen af den nødvendige kirurgiske
ekspertice til udførelse af “Radikal
hysterektomi med pelvin lymfeglandeleksairese” (Wertheim/Meig/Okabayashi) ved
visse stadier af cancer cervicis uteri, og “Radikal vulvektomi med inguinal
lymfeglandeleksairese” ved visse stadier af cancer vulvae. Disse selekterede
patienter udgør ca. 15% af det samlede antal gynækologiske kræfttilfælde per år
i Danmark (1994-tal, Cancerregisteret). Den subspecialiserede gynækologiske
afdeling vil hertil behandle patienter med øvrige gynækologiske kræftsygdomme
fra afdelingens naturlige optageområde. Samlet må det konkluderes at langt
under halvdelen af gynækologiske kræftpatienter primært behandles ved
afdelinger med ekspertfunktion på dette fagområde.
I en nylig publiseret engelsk undersøgelse af cancerpatienters
oplevelse af kvalitet i deres sygdomsforløb fremgår det, at patienterne
prioriterer i følgende rækkefølge: 1. Hurtig henvisning til ekspert på området.
2. Hurtig diagnose. 3. Individualiseret og forstående behandling og pleje, som
de 3 væsentligste forhold (1). Der findes ingen grund til at formode at
holdningen skulle være anderledes blandt danske kræftpatienter. Når det gælder
gynækologiske kræftpatienter opfyldes patienternes ønske således kun i relativt
ringe omfang.
De gynækologiske kræftsygdomme udgør sammenlagt ca. 1900
tilfælde per år i Danmark (1994-tal, Cancerregisteret). Til sammenligning
diagnosticeres ca. 3300 tilfælde af cancer mammae, ca. 3400 tilfælde af cancer
coli/recti og ca. 3300 tilfælde af cancer pulmonem (1994-tal, Cancerregisteret).
De enkelte gynækologiske kræftsygdomme er således relativt sjældne sygdomme, men den primære
behandling er som anført fortsat
overvejende decentral.
Det overordnede mål for en eventuel øget centralisering af
udredningen og primær kirurgisk behandling af gynækologiske kræftpatienter må
naturligt være forbedret overlevelse målt som langtidsoverlevelse/helbredelse,
forlænget restlevetid og øget livskvalitet i restlevetiden. Samtidig må man
forvente en højere grad af opfyldelse af patienternes ønske om
ekspertbehandling, tidlig diagnose etc., som tidligere anført. Sekundære mål er
større grad af eensartethed i behandlingen, bedret mulighed for
udvikling/forskning på området, vedligeholdelse af den nødvendige kirurgiske
færdighed og mulighed for nødvendig uddannelse på ekspertniveau samt en løbende
kvalitetskontrol. Når det gælder ikke-gynækologiske kræftsygdomme har
udenlandske studier vist, at subspecialiseret behandling reducerede
dødeligheden af brystkræft med 16% sammenlignet med primær behandling ved
ikke-subspecialiserede afdelinger (2). Kirurgisk ekspertice i den primære
behandling af colo-rektal cancer har også vist sig afgørende (3), medførende
signifikant færre komplikationer og forbedret overlevelse på ca. 10%.
Behandlingsresultaterne for brystkræft synes også i Danmark at være afhængig af
behandlingssted og tilstedeværelse af den nødvendige ekspertice på området
(Odense-resultaterne). Som allerede anført må det multidisciplinære,
tværfaglige samarbejde på ekspertniveau anses at være af væsentlig betydning
for det samlede behandlingsresultat. En ekspertgruppe nedsat af det engelske
sundhedsministerium konkluderede således i en relativ nylig publiseret rapport,
at multidisciplinært samarbejde ved subspecialiserede klinikker kunne forventes
at øge langtidsoverlevelsen ved cancer ovarii med 5-10% (4).
Med baggrund i disse overvejelser er det arbejdsgruppens
opfattelse, at det er nødvendigt at vurdere hvorvidt tidspunktet er kommet for
en ændret organisation vedrørende den primære behandling af patienter med
gynækologiske kræftsygdomme, specifikt patienter med cancer ovarii. Dette
område vil blive gennemgået i det følgende.
Arbejdsgruppen har fuldt ud været klar over, at en
argumentation for en højere grad af centraliseret behandling er et følsomt emne,
der kan fremkalde en opfattelse af
“bedrevidenhed” og interkollegial faglig kritik. Det er vigtigt at gøre
opmærksom på, at den aktuelle rapport ikke må opfattes som en kritik af det
hidtil udførte arbejde omkring disse patienter. De aktuelle forhold er
naturligt bestemt af den historiske udvikling af det gynækologisk-obstetriske
speciale. En vurdering af en ændring af de aktuelle forhold bør ses som et
forsøg på en forbedret behandling af visse patientgrupper. Som udtrykt af
Chief-editor H C Kitchener, British Journal of Obstetrics and Gynaecology, i
forbindelse med publikationen af den ovenfor anførte rapport fra Department of
Health, UK: “These changes to
gynaecological cancer services must not be viewed negatively in terms of
undermining the role of the non-subspecialised gynecologist, but as a positive
measure to ensure the best possible care for those unfortunate enough to
develop gynaecological cancer. Now is the time for change, and not for the
first time, our specialty can show the way (5).
CANCER OVARII
Generelt/aktuelle forhold
Danmark har på linie med
de øvrige nordiske lande en høj incidensrate for denne sygdom. I Danmark
diagnosticeres ca. 600 tilfælde per år (1994-tal, Cancerregisteret). Sygdommen
diagnosticeres oftest i et “sent” stadium. Stadieinddelingen følger
FIGO-klassifikationen (Se Tillæg 1). Forenklet kan det anføres, at Stadium I
sygdom er lokaliseret til ovarierne, Stadium II sygdom til det lille bækken,
Stadium III sygdom er spredt til øvre abdomen og Stadium IV sygdom er spredt
til leverparenkymet eller udenfor bughulen. På diagnosetidspunktet vil ca. 70%
af tilfældene være Stadium III eller IV. Det er endnu uafklaret hvorvidt dette
skyldes et langt symptomfattigt forløb af sygdommen eller sygdommen er at
opfatte som en primær peritoneal (mesotelial) sygdom med samtidig, multifokal
udvikling af sygdom i bughulen. Sygdomsudbredningen på diagnosetidspunktet
betyder under alle omstændigheder, at sygdommen har en særdeles dårlig
prognose.
Samlet 5-års alderskorrigeret overlevelse for alle stadier af
sygdommen er ifølge seneste FIGO-Annual Report ca. 39% (6). Data fra de
nordiske lande viser 5-års overlevelse på: Finland: 29.8%; Sverige: 39.2%;
Island: 37.2%; Norge: 32.6% og Danmark: 26.3% (7). Der er ikke fundet nogen sikker forklaring på
denne forskel i overlevelse i Danmark og i lande vi normalt sammenligner os
med. Specielle genetiske/biologiske forhold blandt danske patienter kunne
forklare en mere aggressiv karakter af sygdommen og dermed diagnosticering på
et senere tidspunkt (højere sygdomsstadium). Stadiefordelingen på
diagnosetidspunktet er imidlertid i Danmark som i andre lande (6,8). Den
post-operative behandling i Danmark synes at være sammenlignelig med
tilsvarende behandling i andre lande. Forskelle i registreringsmetoder landene
imellem kan næppe heller forklare den observerede forskel i overlevelse. I de
referrerede tal er der taget hensyn til forskelle i livsstilsfaktorer såsom
tobaksforbrug, alkoholforbrug etc.
Udviklingen for cancerbehandlingen i Danmark har betydet en
tiltagende grad af centraliseret post-operativ behandling på ekspertniveau.
Denne behandling varetages af onkologer med nødvendig uddannelse i
radioterapi/kompleks kemoterapi. På dette område har der foregået en stigende
grad af organspecifik subspecialisering. Dette har ført til forbedrede
behandlingsresultater for en række cancersygdomme, og som nævnt har det
nationale samarbejde omkring post-operativ behandling af patienter med
ovariecancer (DACOVA) også medført forbedrede resultater sammenlignet med
tidligere.
Mens den post-operative behandling således har bevæget sig i
retning af tiltagende grad af ensartethed i behandlingen, takket være fælles
videnskabelige behandlingsprotokoller og sikring af visitation til
centraliseret behandling ved ekspert-baserede centre (Onkologiske afdelinger),
har den gynækologiske cancerkirurgi generelt udviklet sig ad hoc. Den primære kirurgiske behandling af ovariecancer har
derfor hidtil i Danmark været præget af stor uensartethed og i en vis
udstrækning også været præget af den behandlende gynækologs/afdelings holdning
til værdien af den kirurgiske indsats ved denne sygdom. I Danmark kan patienter
med ovariecancer således blive behandlet
primært af enten subspecialiseret gynækolog med den nødvendige indstilling og
bækkenkirurgiske erfaring, eller af ikke-subspecialiseret gynækolog uden
specifik interesse eller erfaring i den kirurgiske behandling, eller af
ikke-gynækolog (kirurg) ved en kirurgisk afdeling. Selv for den
subspecialiserede afdelings vedkommende må det erkendes, at den kirurgiske
behandling af ovariecancer hidtil har været udført på varierende kirurgisk
kvalitetsniveau. Patienter i disse afdelinger har været behandlet af såvel
bækken-kirurgiske eksperter som ikke-eksperter. En vurdering af den kirurgiske
behandling af ovariecancer i DACOVA samarbejdet (1981-1986) viste derfor ikke
overraskende, at kategorien af den primære behandlingsafdeling var uden
indflydelse på behandlingsresultaterne (8). Den primære kirurgiske behandling
blev i 32% af tilfældene udført ved gynækologisk afdeling tilknyttet onkologisk
center. Disse resultater synes blot at bekræfte den hidtil eksisterende
uensartethed i behandlingen og den
hidtil gældende holdning til nødvendig kirurgisk indsats ved denne sygdom.
Disse forhold må anses at være en del af en
forklaring af de til nu opnåede behandlingsresultater ved ovariecancer i
Danmark.
Kirurgiens betydning ved Cancer Ovarii
Den kirurgiske indsats
ved ovariecancer har tre formål: 1. En nøjagtig kirurgisk/histopatologisk stadieinddeling
(“staging”) på diagnosetidspunktet, som er af afgørende betydning for eventuel
valg af post-operativ behandling. 2. Kirurgisk tumor-reduktion (“debulking”,
“cytoreduktion”), som er af signifikant betydning for patientens prognose
(restlevetid/chance for helbredelse). 3. “Second-look” kirurgi som vurdering af
den hidtil indsatte behandling (kirurgi/kemoterapi). Second-look procedurer må
idag anses kun at have en plads i specifikke, prospektive videnskabelige
undersøgelser og ikke generelt indgå i behandlingen/kontrollen af ovariecancer
patienter.
Den kirurgiske/histopatologiske staging-procedure har i
Danmark været præget af de gældende retningslinier for kirurgisk staging i
henhold til DACOVA-samarbejdet, der har omfattet ca. 85% af patienter med
ovariecancer i Danmark. Denne procedure har omfattet: Bilateral
salpingooophorektomi, total abdominal hysterektomi, infrakolisk omentektomi,
(appendektomi), peritoneale biopsier fra suspekte områder samt intraperitoneal
skylning (cytologi). Omfanget af den kirurgiske staging har naturligt været
bestemt af den på det aktuelle tidspunkt gældende holdning/viden (ca. 1980).
Den overvejende decentrale organisation i Danmark af den primære kirurgiske
behandling af ovariecancer har naturligt også været bestemmende for “kravene”
til den kirurgiske staging. Den hidtil udførte staging-procedure anses idag ved
førende internationale gynækologisk onkologiske centre at være insufficient.
Endvidere synes validiteten af denne procedure at være afhængig af den gynækologiske
kirurgs færdigheder ved og erfaring med kirurgisk staging af denne sygdom.
Flere undersøgelser har vist, at re-laparotomi udført af subspecialiseret
gynækologisk onkologisk kirurg har ført til påvisning af højere sygdomsstadium
(> Stadium I/II) end påvist ved den primære laparotomi udført af
ikke-subspecialiseret gynækolog. Young et al. (9), fandt således højere
sygdomsstadium i 31% af tilfældene ved re-laparotomi og McGowan et al. (10) fandt at dette var tilfældet i 46%. Var
den primære operation udført af ikke-subspecialiseret gynækolog var 52%
sufficient stagede, 35% hvis den primære operation var udført af
ikke-gynækolog, mens begge undersøgelser viste at 95-97% var sufficient stagede
ved operation af sub-specialiseret gynækolog. Buchsbaum et al (11) og Soper et
al. (12) har rapporteret helt tilsvarende resultater. I en nyligt publiseret
undersøgelse af værdien af re-laparotomi ved tilsyneladende tidlig ovariecancer
fandt Schueler et al. (13) at 29% af patienterne blev up-stagede ved
re-operationen og at 63% af disse patienter ikke ville have modtaget nogen form
for efterbehandling såfremt re-operation ikke var udført. Undersøgelserne har
ligeledes vist, at komplikationerne til de operative procedurer er signifikant
lavere ved primær, sufficient kirurgisk staging end ved re-operation. Disse
resultater synes at understrege vigtigheden af tilstedeværelse af erfaren
subspecialiseret gynækologisk kirurg ved operation af disse patienter med
tilsyneladende tidlig ovariecancer. Såfremt den kirurgiske staging også skal
omfatte pelvin og para-aortal lymfeglandelfjernelse ved disse patienter, som
vil blive diskuteret i det følgende, er dette forhold ikke blot vigtigt men
nødvendigt.
Den retroperitoneale lymfatiske spredning af ovariecancer
synes vel belyst. Ovariecancer spreder sig såvel til de pelvine lymfeglandler
som til de para-aortale lymfeglandler. Hyppigheden af spredning til de to
regioner er nogenlunde identisk. Chancen for påvisning af pelvin/paraaortal
lymfeglandel metastasering er rapporteret til 9-25% ved tilsyneladende Stadium
I/II sygdom.(9,11-19). Til sammenligning kan det anføres, at chancen for
påvisning af spredning til omentet er ca. 5-7%. Riskoen for “under-staging” ved
undladelse af lymfeglandelfjernelse er derfor væsentlig større end ved eksempelvis
undladelse af omentektomi.
Påvisning af lymfeglandelmetastaser vil i henhold til
FIGO-klassifikationen bevirke ændring af stadiet for sygdommen fra Stadium I/II
til Stadium IIIc. Dette vil i alle tilfælde betyde en intensiv post-operativ
kemoterapi. I de fleste tilfælde vil dette være en mere intensiv post-operativ
behandling end patienternes ellers ville have modtaget, og i enkelte tilfælde
ville patienterne ikke være tilbudt efterbehandling såfremt denne metastasering
ikke var påvist. Som allerede anført vil disse procedurer formodentlig få
behandlingsmæssige konsekvenser i mere end halvdelen af tilfældene (13).
Aktuelle, anerkendte oversigtsværker over gynækologisk
onkologi anfører, at pelvin og para-aortal lymfeglandelfjernelse må anses at
være obligat krav ved staging af tilsyneladende tidlig ovariecancer (20,21).
Tilstedeværelse af den nødvendige gynækologisk kirugiske ekspertice, og
mulighed for nødvendig assistence fra eksempelvis kar-kirurg ved
komplikationer, er en nødvendig forudsætning for udførelsen af disse
procedurer. Er disse forudsætninger opfyldt er der ikke rapporteret øget per-
eller post-operativ mortalitet/morbiditet. Den decentrale primære kirurgiske
behandling af ovariecancer i Danmark har blandt andet været medvirkende til, at
disse procedurer ikke generelt er blevet indført i Danmark. Samtidig er forholdene omkring den
behandlingsmæssige konsekvens og værdien iøvrigt af disse procedurer fortsat
ikke fuldt afklarede. Patienter med makroskopisk erkendelig Stadium I sygdom,
men som “up-stages” til Stadium IIIc på grund af retroperitoneale
lymfeglandelmetastaser, har en 5-års overlevelse på ca. 70% (19), hvilket er
ca. den dobelte af overlevelsen ved Stadium IIIc sygdom på grund af
intraperitoneal spredning. Patienter med makrokopisk erkendelig Stadium I
sygdom, som senere dukker op med recidiv, har en 5-års overlevelse på ca.
15-20%. Disse data indikerer værdien af en sufficient primær kirurgisk staging
og af lymfeglandelfjernelse per se.
Forbedret overlevelse ved avanceret ovariecancer er også observeret når
metastatiskle lymfeglandler er fjernet sammenlignet med overlevelsen blandt
patienter, der ikke har fået foretaget lymfeglandelfjernelse.
Konkluderende kan det anføres, at kun prospektive studier kan
endeligt afklare værdien af lymfeglandelfjernelse ved tilsyneladende tidlig
ovariecancer. Fremtidige studier over forsøg på forbedring af prognosen for
tidlig ovariecancer vil formodentligt omfatte pelvin og paraaortal
lymfeglandelfjernelse som obligat krav til staging-procedurerne (13,18,19).
Dansk deltagelse i projekter af denne karakter vil kræve centraliseret primær
kirurgisk behandling af tidlig ovariecancer. Ca. 25% af tilfældene af
ovariecancer vil diagnosticeres på dette stadium. Dette vil betyde, at også
tidlig ovariecancer under disse forudsætninger bør behandles ved de 5
eksisterende gynækologisk onkologiske centre. Her vil den nødvendige kirurgiske
ekspertice kunne være tilstede og vedligeholdelse af den kirurgiske rutine vil
herved kunne opretholdes, antallet af tilfælde taget i betragtning. Uddannelsen
af kommende gynækologisk onkologiske kirurger vil også nødvendiggøre
centralisering. Samarbejde mellem centrene med henblik på oplæring, løbende
evaluering (kvalitetssikring), fælles deltagelse i videnskabelige projekter
etc. bør være et naturligt led i den centraliserede behandling i disse
tilfælde.
Det andet aspekt af kirurgien ved ovariecancer er den
cytoreduktive kirurgi ved avanceret sygdom. Den teoretiske baggrund for værdien
af cytoreduktiv kirurgi er begrundet i formodentlig større sandsynlighed for
effekt af kemoterapi ved mindre efterladte tumormasser, mindre risiko for
kemoterapi-resistens i små tumorer, større sensitivitet for kemoterapi i små
tumorer med høj celledelings aktivitet end i store tumorer med dårlig
perfusion. Værdien af cytoreduktiv kirurgi har været og er fortsat et
kontroversielt emne. Der findes på dette område, af naturlige årsager, ingen
prospektive, randomiserede undersøgelser over værdien af den kirurgiske
indsats. Diskussionerne omkring dette spørgsmål har i vid udstrækning været
præget af to diametralt modsatte holdninger: 1. “Ovariecancer er ikke en
kirurgisk sygdom, men skal behandles medicinsk (kemoterapi)”. 2. “Jo mere
agressiv kirurgi jo bedre” (22,23). Holdningsforskellene har, også i Danmark,
ført til manglende ensartethed i den kirurgiske indsats afdelinger imellem og
sågar indenfor den enkelte afdeling kirurgerne imellem. En meta-analyse, af Hunter et al. (24), af værdien af den
kirurgiske indsats ved ovariecancer konkluderede, at effekten af agressiv kirurgisk debulking var værdien af
cis-platin baseret kemoterapi langt underlegen. Som allerede nævnt viste K.
Bertelsens undersøgelser i DACOVA-samarbejdet, at afdelings-niveau var uden
indflydelse på værdien af den kirurgiske indsats (8). Begge undersøgelser må
imidlertid kritiseres for den store uensartethed af de kirurgiske procedurer i
de inkluderede patienter/undersøgelser, og både forskelle i entusiasmen og
forskelle i kirugiske færdigheder og erfaring må antages at have en væsentlig
indflydelse på de observerede resultater. På baggrund af en lang række
retrospektive undersøgelser over prognostiske faktorer ved ovariecancer kan det
uden diskussion konkluderes, at mængden af efterladt tumorvæv ved den primære
operations afslutning er den væsentligste prognostiske faktor. Median overlevelsen hvis al makroskopisk
cancervæv fjernes er således 40-70 måneder og 5-års overlevelsen 40-75%, mens
median overlevelsen og 5-års overlevelsen ved tumorrest over 1-2 cm er
henholdsvis 15-20 måneder og 0-10% (Oversigt:25,26). Langtidsoverlevelse ved
avanceret ovariecancer kan således kun forventes såfremt al makroskopisk
synligt tumorvæv kan fjernes ved den primære operation.
Det anføres ofte i diskussionen omkring kirurgien ved
ovariecancer, at chancen for fjernelse af al tumorvæv ved den primære operation
afspejler mindre biologisk agressivitet af tumor og den opnåede forbedring af
overlevelsen derfor er relateret til tumorbiologi og ikke til den kirurgiske
indsats. Imidlertid må man tillade sig at rette tvivl om den kirurgiske indsats
i mange tilfælde. Det er kendetegnende, at komplet tumorreduktion i de fleste
serier angives at være tilfældet i mindre end 50% af tilfældene. Resultaterne i
DACOVA-samarbejdet viste, at optimal tumorreduktion (residual tumor < 1 cm)
kun blev opnået i 24% ved centertilknyttet gynækologisk afdeling, i 15% ved
øvrige gynækologiske afdelinger og i 6% ved kirurgiske afdelinger. Resultater
fra højt specialiserede gynækologisk onkologiske centre angiver optimal tumorreduktion
mulig i mere end 80% af tilfældene (26-31). Resultaterne af et prospektivt
studie, gennemført ved et højt specialiseret center (30), har vist det muligt
at gennemføre optimal tumorreduktion (< 1 cm resttumor) i 98.8% af
tilfældene, og total tumorfjernelse i 85.3% af tilfældene af Stadium IIIc og
Stadium IV sygdom. Samtidigt viste dette studie en median overlevelse på 62
måneder og 5-års overlevelse på 52% blandt patienter uden resttumor
sammenlignet med median overlevelse på 20 måneder og 5-års overlevelse på 29%
ved < 1 cm resttumor. Dette studie antyder klart mulighederne for
optimal/total tumorreduktion og værdien heraf.
Ved Stadium II/IIIa sygdom har resultater fra tilsvarende
gynækologisk onkologiske centre vist det muligt at gøre total tumorfjernelse i
95-100% af tilfældene. Herved opnås 5-års overlevelse på mere end 60%
sammenlignet med 10-20% 5-års overlevelse ved ikke-radikal primær operation.
Flere undersøgelser har vist forbedret overlevelse ved
Stadium IV ovariecancer (spredning udenfor abdomen) efter maksimal kirurgisk
cytoreduktion (32-35). Ved optimal tumorreduktion (< 2 cm) er rapporteret
median overlevelse på 30-40 måneder versus 15-18 måneder ved suboptimal
tumorreduktion.
Endeligt synes enkelte undersøgelser at kunne dokumentere en
terapeutisk effekt ved fjernelse af metastatiske lymfeglandler
(pelvine/paraaortale) ved avanceret ovariecancer (36-38).
Der findes kun sparsomme data vedrørende patienternes
livskvalitet efter maksimal tumorreduktiv kirurgi. De foreliggende undersøgelser
tyder på forbedret livskvalitet målt ved fødeindtagelse, dagligdags aktivitet
og chancen for genoptagelse af normalt arbejde (39). Maksimal tumorreduktion
reducerer ligeledes risikoen for tarmobstruktion og reducerer tendencen til
gendannelse af ascites (40,41). Disse forhold bevirker at patienterne får
mulighed for at tilbringe signifikant længere tid i hjemmet og undgår
indlæggelser.
Såkaldt Interventionskirurgi
(Intervaldebulking) har påkaldt sig opmærksomhed de senere år, blandt
andet på baggrund af et europæisk
multicenter studium (42). Interventionskirurgi indbefatter primær kirurgisk
behandling, hvor optimal debulking ikke er mulig, efterfulgt af kortvarig
kemoterapi, f.eks. 3 kure, hvorefter der foretages fornyet kirurgisk behandling
med henblik på optimal debulking. Det anførte studium viste signifikant
forbedring i median overlevelse blandt patienter, der fik foretaget
interventionskirurgi sammenlignet med patienter der ikke fik foretaget
yderligere tumorreduktion (42). Disse resultater giver yderligere validitet til
værdien af cytoreduktiv kirurgi både ved den primære operation og som en
mulighed efter påbegyndt kemoterapi.
To forudsætninger for maksimal tumorreduktion og for
ensartethed i disse procedurer skal være opfyldt: 1. Nødvendig kirurgisk
ekspertice skal være tilstede. 2. Nødvendig konsensus om kravene til den
kirurgiske indsats i hvert enkelt tilfælde, bedømt ud fra de per-operative
fund. Den enkelte patient bør derfor primært opereres af subspecialiseret
gynækologisk kirurg med den nødvendige kirurgisk-tekniske kunnen og erfaring,
og kirurgens indsats være bestemt af en fælles holdning blandt de
subspecialiserede gynækologiske kirurger. Er disse forudsætninger ikke opfyldt
kan man ikke forvente at en vurdering af den kirurgiske indsats ved denne
sygdom er mulig. Der er generel enighed
om, at den kirurgisk-tekniske “approach” ved ovariecancer er baseret på den
ekstra-peritoneale bækkenkirurgi. Beherskes denne teknik ikke, kan man ikke forvente radikal kirurgisk behandling af
patienter med avanceret sygdom. Den kirurgiske teknik er en udvikling af den
anvendte teknik ved radikal hysterektomi ved behandlingen af cancer cervicis
uteri. Den nødvendige ekspertice og erfaring forefindes i Danmark ved de 5 eksisterende gynækologisk onkologiske
centre. Opnåelse af ensartethed i den kirurgiske behandling og påvisning af et
forbedret behandlingsresultat ved eventuel mulig maksimal tumorreduktion kan,
det samlede antal tilfælde af ovariecancer i Danmark taget i betragtning, ikke
forventes med mindre denne behandling centraliseres ved de 5 eksisterende
gynækologisk onkologiske centre. Det er
klart demonstreret at den per- og post-operative morbiditet ved tumorreduktiv
kirurgi nøje hænger sammen med eksperticen i det behandlende team (30,31,43). I
veletablerede gynækologisk onkologiske enheder med subspecialiserede kirurger,
anæstesiologer og subspecialiseret plejepersonale er morbiditeten som ved anden
større elektiv kirurgi.
Ved centraliseret primær kirurgisk behandling af ovariecancer
sikres ensartethed i behandlingen, mulighed for uddannelse af kommende
subspecialiserede gynækologiske kirurger (ekspertuddannelse), mulighed for
kvalitetskontrol og deltagelse i videnskabelige projekter omkring behandlingen
af denne sygdom. Forholdene omkring værdien af såvel den kirurgiske staging ved
tidlig ovariecancer som af den cytoreduktive kirurgi/interval debulking ved
avanceret ovariecancer er fortsat forhold, der fremover bør vurderes i
protokolleredeundersøgelser/behandlingsprotokol-
ler. Dansk deltagelse i
undersøgelser af disse forhold er ønskelig.
Det måske væsentligste spørgsmål for patienter, der
konfronteres med en livstruende sygdom som ovariecancer, er: “Hvor lang tid har
jeg tilbage at leve i?”. Ved en sygdom med en så dårlig prognose, som det er
tilfældet ved ovariecancer, er et index som “5-års overlevelse” et dårligt og
uforståeligt indeks for de fleste patienter og egentligt et dårligt mål for
værdien af den kirurgiske indsats. Foreholdt at maksimal kirurgisk
tumorreduktion kan forventes at forlænge restlevetiden med måske 12-24 måneder
og forventes at øge livskvaliteten i restlevetiden er oftest mere forståelige
oplysninger for den enkelte patient. Moderne kombinations kemoterapi har ikke
været i stand til signifikant at ændre den generelt dårlige langtids-prognose
for ovariecancer. Disse forhold berettiger en intensiv kirurgisk indsats ved
denne sygdom.
Centraliseret primær kirurgisk behandling:
forudsætninger/konsekvenser/praktiske muligheder.
Ud fra den allerede
anførte argumentation forudsættes det i det følgende, at primær kirurgisk
behandling af patienter med ovariecancer foregår ved de 5 eksisterende
gynækologisk onkologiske centre (Herlev, Rigshospitalet, Odense, Århus og
Aalborg).
To hovedbetingelser skal være opfyldt, for at en
centraliseret behandling er realistisk: 1. Den nødvendige ekspertice skal være
tilstede i tilstrækkeligt omfang ved centrene. 2. Retningslinier for den
primære vurdering og “korrekt” visitation af patienterne til centraliseret behandling
skal foreligge.
Antallet af nye tilfælde af ovariecancer per år i Danmark
taget i betragtning og under forudsætning af en nogenlunde jævn fordeling
mellem centrene vil betyde, at minimum 2 (3) Overlæger ved centrene skal være i
stand til at varetage den operative funktion omkring ovariecancer patienterne.
Minimum 95% af disse operationer vil være elektive indgreb og vil kunne
planlægges udført med deltagelse af den nødvendige ekspertice. Samtidig sikres
at funktionen ikke bliver for udsat i forbindelse med enkeltpersoners fravær
fra de respektive afdelinger. Hertil kommer at 1 gynækolog på specialistniveau
(i ekspertuddannelse/afdelingslæge i rotation) bør være tilknyttet dette
område. Ligeledes bør der minimum være tilknyttet 1 reservelæge i undervisningsstilling.
Hvorvidt samtlige centre skal være involveret i ekspertuddannelsen er tvivlsom
og endnu uafklaret. For reservelæger i undervisningsstilling skal det derimod
sikres, at samtlige læger i denne kategori sikres ophold ved center med denne
operative funktion, for derved at sikre kendskab til procedurerne omkring disse
patienter.
Vurderingen og visitationen primært af patienter med mulig
malign ovariesygdom vil naturligt foregå ved ikke-subspecialiserede
gynækologiske afdelinger. Den primære vurdering bør i videst muligt omfang
sikre henvisning af patienter med malign
sygdom og i videst muligt omfang undgå henvisning af patienter med benign
sygdom. En 100% ideel model for dette eksisterer natuligvis ikke. Der er
gennemført forskellige undersøgelser med afprøvning af varierende modeller for
den primære vurdering. Disse undersøgelser er baseret på resultaterne af
ultralydundersøgelser (abdominal/vaginal/Doppler-undersøgelser), tumor markører
(primært CA 125) og patientanamnesen. Undersøgelserne har vist, at ingen af de
nævnte parametre kan stå alene i vurderingen af patienten med palpabel tumor i
bækkenet. En metode baseret på menopausal status, ultralydsundersøgelse og
Serum CA 125 introduceredes af Jacobs et
al. (44). Fordelen ved denne metode er dens praktiske gennemførlighed ved
ikke subspecialiserede gynækologiske afdelinger. En modifikation af metoden har
været gennemført i Vest-Norge med henblik på centraliseret kirurgisk behandling
af patienter med ovariecancer (45).
Denne metode baseres på patientens menopausale status, simple ultralydkriterier
og den absolutte værdi af Se-CA 125. Ud fra dette scoringssystem beregnes den
enkelte patients “risk of malignancy index” =
RMI (se Tillæg 2). Ved valg af “cut-off” niveau på 200 som indikator for
malignitet, fandtes sensitiviteten at være 80%, specificiteten 92% og positiv
prædiktiv værdi 83%. Ved cut-off niveau på 150 som indikator for malignitet
viste metoden sig også særdeles anvendelig til identificiering af de tidligste
stadier af ovariecancer. Således fandtes ved dette niveau en sensitivitet på
95%, specificitet på 84% og en positiv prædiktiv værdi på 63%.
Denne metode synes at være en brugbar model for en primær
decentral vurdering af patienter med påvist udfyldning i bækkenet med henblik
på visitation til centraliseret primær kirurgisk behandling ved gynækologisk
onkologisk center. Forudsættes at ca. 35% (210) af tilfældene af ovariecancer
behandles primært ved de onkologiske centre idag (7), vil en centraliseret
primær kirurgisk behandling, efter den anførte visitationsmodel, vil betyde ca.
600 flere operative indgreb fordelt på de 5 centre. En jævn fordeling mellem
centrene vil være ønskelig for at fordele den øgede operative belastning ved
centrene. Der skal derfor udarbejdes retningslinier for den
geografiske/regionsvise fordeling af optageområderne for centrene. Tillæg 3
viser den amtslige fordeling af tilfældene af cancer ovarii i Danmark i 1995.
Det er vigtigt, at patientens naturlige tilhørsforhold til
hjem-sygehuset iøvrigt ikke minimeres. En primær kirurgisk behandling og
vurdering ved det gynækologisk onkologiske center kan uhindret følges af f.eks.
en decentral kemoterapeutisk behandling som det allerede foregår idag. Det er
dog vigtigt, at ikke-optimalt opererede patienter vurderes og følges centralt
med henblik på eventuel interventionskirurgi.
Den skitserede model vil være forbundet med en omfordeling af
resourcer i sygehusvæsenet. Som anført vil den centraliserede behandling
medføre en øget operativ belastning ved de gynækologisk onkologiske centre og
de nødvendige resourcer må følge patienterne i behandlingsforløbet.
Arbejdsgruppen har ikke fundet det muligt at gå nærmere ind i disse forhold.
Det kan dog anføres, at en centraliseret primær kirurgisk behandling ikke øger
det samlede antal operative indgreb. Samtidig vil en styrkelse af
hjemsygehusets rolle i den palliative/terminale indsats for disse patienter
kunne fjerne denne belastning fra de gynækologisk onkologiske centre. Dette vil
betyde en forbedret udnyttelse af den højt specialiserede afdeling og den
dertil knyttede ekspertice.
Konklusioner/efterskrift
Ved tilsyneladende
tidlig ovariecancer synes en udvidet kirurgisk staging
at kunne forbedre behandlingsresultaterne.
En forudsætning for dette vil være en centraliseret primær kirurgisk behandling
af disse patienter. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at disse procedurer
fortsat bør efterprøves og den mulige effekt eftervises i protokollerede videnskabelige
undersøgelser. Centraliseret primær kirurgisk behandling muliggør dansk
deltagelse i disse.
Kirurgisk behandling af
avanceret ovariecancer ved subspecialiserede gynækologisk onkologiske
afdelinger synes at forlænge varigheden af patientens restlevetid og forbedre
livskvaliteten i restlevetiden. Interventionskirurgien bør også vurderes og
kræver en centraliseret behandling.
Centraliseret kirurgisk
behandling synes nødvendig for opretholdelsen af den nødvendige kirurgiske
rutine og for uddannelsen af eksperter på dette område, antallet af
ovariecancer i Danmark taget i betragtning.
Det synes muligt ved
relativt simple metoder at foretage en valid primær vurdering af patienterne
ved ikke-subspecialiserede afdelinger og herved selektere patienter til central
kirurgisk behandling.
Den
ikke-subspecialiserede afdelings rolle i det samlede behandlingsforløb er
væsentlig og bør styrkes i samarbejde med palliative teams, smerteklinikker
etc.
Centraliseret kirurgisk
behandling af ovariecancer fremmer mulighederne for opnåelse af ensartethed i
behandlingen og dermed valide data for værdien af den kirurgiske indsats ved
denne sygdom. Det gynækologisk obstetriske speciale vil kunne deltage på et
forbedret niveau i allerede eksisterende samarbejdsrelationer (DACOVA/NOCOVA/EORTC
etc.).
REFERENCER
1. Patient centered cancer services?
What patients say.
Oxford: The National Cancer Alliance 1996
2. Gillis CR, Hole DJ: Survival outcome
of care by specialist surgeons in breast cancer:
a study of 3786 in West of Scotland.
B M J 1996; 312: 145-48
3. McArdle CS, Hole DJ: Impact of
variability among surgeons on postoperative morbidity
and mortality and ultimate survival.
B M J 1991; 302: 1501-5
4. Selby P:Hospital based cancer services:
The relevance of specialist care. In: A policy
framework for Comissioning, Guidance for Purchasers and Providers of Cancer Services. Department
of Helath, UK 1995
5. Kitchener H: Gynecologic cancer
services: Time for change.
Brit J Obstet Gynaecol 1997; 104: 123-26
6. Petterson F. Annual Report on the
results of treatment in gynecological cancer. Volume
22; Stockholm, Radiumhemmet, 1995
7. Engeland A et al. Prediction of
cancer mortality in the Nordic countries up to the
years 2000-2010.
APMIS 1995; 103: Suppl 49
8. Bertelsen K: Ovarian cancer.
Prognostic factors, survival and resources.
Med Thesis 1995
9. Young RC, Decker DG, Wharton JT,
Piver MS, Edwards EK, Smith JP: Staging
laparotomy in early ovarian cancer.
J A M A 1983; 250: 3072-76
10. McGowan L, Lescher LP, Norris HJ,
Barnett M: Misstaging of ovarian cancer.
Obstet Gynecol 1985; 65: 568-72
11. Buchsbaum HJ, Brady MF, Delgado G et
al.: SUrgical staging of carcinoma of the
ovaries.
Surg Gynecol Obstet 1989; 169: 226-32
12. Soper JT, Johnson P, Johnson V,
Berchuck A, Clarke-Pearson D: Comprehensive restaging laparotomy in women
with apparent early ovarian cancer.
Obstet Gynecol 1992; 80: 949-53
13. Schueler JA, Trimbos JB, Hermans J,
Fleurent GJ: The yield of surgical staging in
presumed early stage ovarian cancer. Benefits or doubts?
Int J Gynecol Cancer 1998; 8: 95-102
14. Piver MS, Barlow JJ, Shashikant BL:
Incidence of subclinical metastases in Stage
I and II ovarian cancer
Obstet Gynecol 1978; 50: 100-104
15. Knapp RC, Friedman EA: Aortic lymph
node metatstases in early ovarian cancer.
Am J Obstet Gynecol 1974; 119: 1013-17
16. Soper JT: Management of early stage
epithelial ovairan cancer. Clin Obstet Clin Obstet Gynecol 1994; 37:
423-38
17. Petru E, Lahousen M, Tamussino K et
al.: Lymphadenectomy in Stage I ovarian
cancer.
Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 656-62
18. Di Re F, Paladini D, Fontanelli R,
Feudale EAA, Raspagliesi F: Surgical staging for
epithelial ovarian tumors of low malignant potential.
Int J Gynecol Cancer 1994; 4: 310-14
19. Baiocchi G, Raspagliesi F, Grosso G,
FOnatanelli R, Cobellis L, Di Re F, Di Re E:
Early ovarian cancer: Is there a role for systematic pelvic and para-aortic lymphadenectomy?
In J Gynecol Cancer 1998; 8: 103-08
20. Principles and Practice of Gyencologic
Oncology. Second Edition. Eds.: WJ Hoskins,
CA Perez, RC Young. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1996
21. Practical Gynecologic Oncology. Second
Edition. Eds.: JS Berek, NF Hacker. Williams
and Wilkins, Baltimore, 1994
22. Bridges J, Oram D: The place of
surgery in advanced ovarian carcinoma (for).
Adv Obstet Gynaecol 1993; 6: 3-7
23. Soutter WP: The place of surgery in
advanced ovarian carcinoma (against).
Adv Obstet Gynaecol 1993; 6: 8-12
24. Hunter RW, Alexander NDE, Soutter WP:
Meta-analysis of surgery in advanced
ovarian carcinoma: Is maximum cytoreductiv surgery an independent determinant of prognosis?
Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 504-11
25. Hoskins WJ: Primary cytoreduction, in
Markman M, Hoskins WJ (eds.): Cancer of
the ovary. New York Raven Press, 1993; pp:163-73
26. Hoskins WJ: Epithelial ovarian
carcinoma: Principles of primary surgery.
Gynecol Oncol 1994; 55: S91-S96
27. Hacker NF, Berek JS, Lagasse L,
Nieberg R, Elashoff RM: Primary cytoreductive
surgery for epithelial ovarian cancer
Obstet Gynecol 1983; 61: 413-20
28. Guidozzi F, Ball JH: Extensive primary
cytoreductive surgery for advanced epithelial
ovarian cancer.
Gynecol Oncol
1994; 53: 326-30
29. Eisenkop SM, Spirtos NM, Montag TW,
Nahik RH, Wang H: The impact of subspecialtry
training on the management of advanced ovarian cancer.
Gynecol Oncol 1992; 47: 203-09
30. Eisenkop SM, Friedman RL, Wang HJ:
Complete cytoreductive surgery is feasible
and maximizes survival in patients with advanced epithelial ovarian cancer: A
prospective study.
Gynecol Oncol 1998; 69: 103-08
31. Heintz APM, Hacker NF, Berek JS et
al.: Cytoreductive surgery in advanced ovarian
carcinoma: Feasibility and morbidity.
Obstet Gynecol 1986; 67: 783-88
32. Curtin JP, Malik R, Venkatraman E,
Barakat R, Hoskins WJ: STage IV ovairan cancer:
Impact of surgical debulking.
Gynecol Oncol 1997; 64: 9-12
33. Munkarah AR, Hallum III AV, Morris M
et al.: Prognostic significance of residual
disease in patients with Stage IV epitheial ovarian cancer.
Gynecol Oncol 1997; 64: 13-17
34. Liu PC, Benjamin I, Morgan MA et al.:
Effect of surgical debulking on survival in
Stage IV ovarian cancer.
Gynecol Oncol 1997; 64: 4-8
35. Schwartz PE: Cytoreductive surgery for
the management of Stage IV ovarian cancer.
Gynecol Oncol 1997; 64: 1-3
36. Scarabelli C, Gallo A, Visentin MC,
Canzonieri V, Carbone A, Zarelli A: Systematic
pelvic and para-aortic lymphadenectomy in advanced ovarian cancer patients with no residual
intraperitoneal disease.
Int J Gynecol Cancer 1997; 7: 18-26
37. Di Re F, Baiocchi G, Fontanelli R et
al.: Systematic pelvic and paraaortic lymphadenectomy
for advanced ovarian cancer: prognostic significance of node metastases.
Gynecol Oncol 1996; 62: 360-65
38. Spirtos NM, Gross GM, Freddo JL,
Ballon SC: Cytoreductive surgery in advanced
epithelial cancer of the ovary: The impact of aortic and pelvic lymphadenectomy
Gynecol Oncol 1995; 56: 345-52
39. Blythe JG, Wahl TP: Debulking surgery:
Does it increase the quality of survival?
Gynecol Oncol 1982; 14: 396-408
40. Lewis JL Jr.: Palliative therapy of
advanced ovarian cancer.
Clin Obstet Gynecol 1969; 12: 1038-49
41. Rubin SC, Hoskins WJ, Benjamin I et
al.: Palliative surgeyr for intestinal obstruction
in advanced ovarian cancer.
Gynecol Oncol 1989; 34: 16-19
42. van der Burg MEL, van Lent M, Buyse M
et al.: The effect of debulking surgery
after induction chemotherapy on the prognosis in advanced epithelial ovarian cancer.
N Engl J Med 1995; 332: 629-34
43. Venesmaa P: Epithelial ovarian cancer:
Impact of surgery and chemotherapy on survival
during 1977-1990.
Obstet Gynecol 1994; 84: 8-11
44. Jacobs I, Oram D, Faibanks J et al.: A
risk of malignancy index incorporating CA
125, ultrasound and menopausal status for the accurate pre-operative diagnosis of
ovarian cancer.
Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 922-29
45. Tingulstad S, Hagen B, Skjeldestad FE
et al.: Evaluation of a risk of malignancy
based on serum CA 125, ultrasound findings and menopausal status in the pre-operative diagnosis
of pelvic masses.
Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 826-31
TILLÆG 1
FIGO-klassifikationen (Stadieinddelingen) ved cancer ovarii
Stadium I: Tumor begrænset til eet
eller begge ovarier. Ingen spedning udenfor ovarierne.
Stadium Ia: Tumor begrænset til eet
ovarium. Ingen kapselgennembrud, negativ skyllevæske/ascites.
Stadium Ib: Tumor i begge ovarier. Ingen kapselgennembrud,
negativ skyllevæske/ascites.
Stadium Ic: Tumor i eet eller begge
ovarier. Tumorkapsel-gennembrud og/eller positiv ascites/skyllevæske.
Stadium II: Tumorudbredningen begrænset
til det lille bækken.
Stadium IIa: Spredning til uterus og/eller tubae.
Stadium IIb: Udbredning til andre pelvine organer.
Stadium IIc: Som IIa/IIb men med
tumorkakpselgennembrud, positiv ascites/skyllevæske.
Stadium III: Tumorudbreding udenfor
det lille bækken (inkl. retroperitoneale lymfeglandler/inguinale
lymfeglandler).
Stadium IIIa: Mikroskopisk spredning udenfor det lille bækken.
Stadium IIIb: Spredning udenfor det
lille bækken, største tumordiameter mindre end 2 cm.
Stadium IIIc: Spredning udenfor det
lille bækken, største tumordiameter over 2 cm i diameter. Positive
retroperitoneale lymfeglandler eller inguinale lymfeglandler.
Stadium IV: Positiv pleuravæske,
leverparenkym-metastaser, fjern-metastasering.
TILLÆG 2
Risk of Malignancy Index (RMI)
Index’et er baseret på
følgende: Menopausal status, ultralydkriterier og Serum CA 125.
I. Menopausal status:
Præ-menopausal: M=1
Post-menopausal: M=4
II. Ultralydkriterier:
Unilokulær: U=0
³Bilokulær: U=1
Solide områder: U=1
Bilateral: U=1
Ascites: U=1
Extra-geintal tumor: U=1
Samlet U-score=0 eller 1
giver en score på U=1.
Samlet U-score ³ 2, giver
en score på U=4.
III. Serum CA 125
Den absolutte værdi af
Serum CA 125 indgår i ligningen:
Malignancy Risk Index
= RMI = M x U x CA 125
TILLÆG 3
Den amtslige fordeling af tilfælde af ovariecancer 1995.
Kbhvn. komm 63
Fr.berg komm. 20
Kbhvn. amt 61
Fred.borg Amt 28
Roskilde Amt 19
Vestsjællands Amt 28
Storstrøms Amt 34
Bornholms Amt 3
Fyns Amt 59
Sønderjyllands Amt 27
Ribe Amt 13
Vejle Amt 41
Ringkøbing Amt 29
Århus Amt 78
Viborg Amt 20
Nordjyllands Amt 56
Total (hele landet) 579
(Kilde: Nye tal fra
Sundhedsstyrelsen. “Cancerregisteret 1995”.
Årgang 2, nr. 7, 1998)
Struktur for samarbejdet om
gynækologisk cancer i Danmark
Samarbejdets formål.
1. At udarbejde ensartede retningslinier
for visitation, undersøgelse og behandling af gynækologisk cancer i Danmark.
2. At sikre at undersøgelse og behandling
af patienter i Danmark med gynækologisk cancer er på et højt internationalt
niveau.
1.
At sikre at patienter
i Danmark med gynækologisk cancer får den nødvendige hjælp med henblik på bedst
mulig livskvalitet efter behandling.
2.
At initiere og drive forskning vedrørende gynækologisk
cancer såvel basal forskning som klinisk forskning.
5. At oprette og drive kliniske databaser
med henblik på kvalitetskontrol af undersøgelse og behandling af gynækologisk
cancer i Danmark.
6. At kunne rådgive offentlige
myndigheder med henblik på planlægning af undersøgelse og behandling af
gynækologisk cancer i Danmark.
Struktur for
samarbejdet om gynækologisk cancer i danmark.
Der
nedsættes 3 grupper :
Forretningsudvalg
Arbejdsgrupper
Repræsentantskab.
Forretningsudvalget
Forretningsudvalget
består af 9 medlemmer, 3 gynækologer udpeget af Dansk Selskab for Obstetrik og
Gynækologi, 3 patologer udpeget af Dansk Selskab for Patologisk Anatomi og 3
onkologer, hvoraf 2 er udpeget af Dansk Selskab for Onkologi og 1 af Dansk
Selskab for Medicinsk Onkologi. Medlemmerne udpeges for 3 år af gangen med
mulighed for genvalg.
Arbejdsgrupperne
Arbejdsgrupperne
udpeges af forretningsudvalget. Der oprettes en arbejdsgruppe for cervix, vulva
og vaginalcancer, en for ovarie- og tubacancer og en for corpuscancer. Hver af
disse arbejdsgrupper har 9 medlemmer, nemlig 3 gynækologer, 3 patologer og 3
onkologer. Medlemmerne udpeges for 3 år af gangen med mulighed for genvalg. Man
sikrer sig ved udpegning, at der er balance mellem personer ansat på
centerafdelinger og centralsygehuse, balance i den geografiske fordeling af de
udpegede medlemmer og balance mellem ældre og unge læger. Medlemmerne af
forretningsudvalget kan ikke være medlem af arbejdsgrupperne. Det tilstræbes,
at man ikke sidder i mere end een arbejdsgruppe. For databasegruppen gælder der
som anført nedenfor andre regler. Der kan nedsættes ad hoc grupper til konkrete
protokoller, således at man sikrer sig, at alle de afdelinger, der skal deltage
i protokoller bliver inddraget i udarbejdelsen af protokollen.
Databasegruppen.
Der
nedsættes en databasegruppe bestående af 5 medlemmer, nemlig formand udpeget af forretningsudvalget, 1
statistiker udpeget af forretningsudvalget samt 3 medlemmer udpeget af og blandt medlemmerne af arbejdsgrupperne,
1 for udvalget for cervix, vulva og vaginalcancer, 1 for ovarie-og tubacancer-udvalget og 1 for
corpuscancer-udvalget.
Repræsentantskabet.
Repræsentantskabet
består af de personer, som i det daglige beskæftiger sig med gynækologisk
cancer eller har forskningsaktivitet omhandlende gynækologisk cancer. Gruppen
er åben, og de enkelte afdelinger
bestemmer selv, hvilke repræsentanter, de vil sende til repræsentantskabsmøderne.
Forretningsorden.
Forretningsudvalget.
Forretningsudvalget
konstituerer sig selv med formand, næstformand og sekretær. Alle 3 specialer
skal være repræsenteret i ledelsen, således at den består af 1 gynækolog, 1
patolog og 1 onkolog. Forretningsudvalget udarbejder selv sin forretningsorden.
Arbejdsgrupperne.
Cervix-vulva-
vagina, ovarie-tuba og corpuscancer gruppen konstituerer sig selv med formand,
næstformand og sekretær. Alle de 3 specialer skal være repræsenteret i
ledelsen.
Databasegruppen.
Formanden
for databasegruppen og statistikeren udpeges direkte af forretningsudvalget.
Konstituering i databasegruppen er derfor givet på forhånd.
