FIGO-fonden bevilger
100.000 kr. til ulandsprojekt.
Danske obstetrikere ønsker at undersøge om rutinemæssig administration af misoprostol vil kunne reducere blodtabet i efterbyrdsperioden i ressourcesvage omgivelser.
Ved FIGO’s verdenskongres 2000 i
Washington blev der fokuseret på de overvældende problemer, der globalt set gør
sig gældende for kvinder i fertil alder i form af en meget betydelig mortalitet
og morbiditet knyttet til graviditet og fødsel. Blandt de danske deltagere
opstod her et ønske om at også DSOG burde deltage i det praktiske arbejde med
at bedre vilkårene for gravide og fødende i den 3. verden. Efter en henvendelse
til DSOG besluttedes det at nedsætte en arbejdsgruppe i DSOG regi, der skulle
udarbejde forslag til, hvorledes en sådan indsats kunne foregå. Arbejdsgruppen
har på nuværende tidspunkt 4 medlemmer:
Vi har efter en række diskussioner valgt at starte op med en indsats af såvel videnskabeligt som pædagogisk karakter i tæt samarbejde med Bandim Health Project (Projecto de Saúde Bandim=PSB). PSB er et dansk ledet forskningsprojekt, der har eksisteret i Guinea Bissau siden 1978. Projektet har i Danmark base på Statens Serum Institut, Afdeling for Epidemiologisk Grundforskning. I Guinea Bissau bygger projektet på et demografisk overvågnings system, der med ca. 70.000 registrerede personer muliggør longitudinel overvågning. Pt. foregår der forskningsaktivitet inden for områderne: vaccination, mæslinger, diarre, amning, nutrition, care seeking behaviour, reproduktiv sundhed mm. Guinea Bissau er et af verdens 4 fattigste lande, og både børne- og mødredødelighed er blandt de højeste i verden.
DSOG-gruppen vil focusere på post partum blødning (PPB), som er en af de væsentligste årsager til den meget høje mødredødelighed, der hersker i denne region af verden. Patologien bag PPB varierer sandsynligvis med niveauet af den obstetriske service; men i omgivelser som ovennævnte er det skønnet, at den vigtigste enkeltstående årsag er uterus atoni. At op imod halvdelen af kvinderne er anæmiske allerede inden fødslen, gør det ekstra vigtigt at reducere blødningstabet.
Hidtil anvendte uterotonica (oxytocin, ergometrin og visse prostaglandiner) kræver køleskabsopbevaring for at bevare deres effektivitet, er dyre og skal gives som injektioner, hvilket igen kræver sterile utensilier samt træning i sikker administration. Misoprostol, en prostaglandin E1 analog, som hidtil har været brugt til forebyggelse og behandling af mavesår, har i de senere år tiltrukket sig betydelig opmærksomhed som et effektivt middel til induktion af abort og fødsel samt behandling af svær PPB. På mange danske gynækologiske og obstetriske afdelinger er der efterhånden opstået stor fortrolighed med dette spændende præparat, som fabrikanten imidlertid ikke ønsker at videreudvikle inden for vores område. Mange kapaciteter inden for ulandsobstetrik samt ACOG har slået kraftigt til lyd for mere udforskning at stoffets muligheder i troperne, hvor såvel mangel på kølekæde som AIDS-epidemi taler imod anvendelse af ovenfor nævnte injektionspræparater.
I erkendelse af vanskelighederne ved at arbejde pædagogisk og videnskabeligt i en befolkning, hvor skolegang for de fleste begrænser sig til få år og hvor fællessproget er portugisisk kreol, har vi valgt i første omgang at koncentrere os om fødslerne på det lokale sundhedscenter Centro de Saúde de Bandim (CSB). Her føder årligt ca 600 kvinder fra befolkningen som overvåges at PSB. Dette er fortrinsvis ’lavrisiko-gravide’, da kvinden ellers vil blive tilrådet at føde på det nationale hospital Hospital National de Simão Mendes (HNSM). Ved komplicerede fødsler på CSB kan kvinden – dog oftest med en del forsinkelse - transporteres til HNSM af et køretøj stillet til rådighed af PSB.
Inden studiets påbegyndelse besøges sundhedscenteret af en erfaren dansk, portugisisktalende jordemoder og en af DSOG-gruppens læger mhp på fastlæggelse af jordemødrenes arbejdsgang i efterbyrdsperiode. Igennem en periode på 14 dage måles blodtabet ved fødslen ved hjælp af bleer og vægte og jordmødrene undervises i brug af Hemocue-apparat og udfyldning af dataregistreringsark.
Når studiet er startet får alle fødende kvinder får målt hgb ved fødslens start. Fødslen ledes efter den lokale sædvane. Umiddelbart efter barnets fødsel indtager kvinden så 3 tabletter – enten placebo eller 3x 0,2 mg misoprostol og underlaget skiftes for at undgå medvejning af fostervand. Alle de fødende forbliver liggende på sugende underlag eller går med ble i de næste 60 minutter. Herefter måles blødningstabet.
Ved uacceptabel blødning følges sædvanlige retningslinier for undersøgelses/henvisning/behandling og dette registreres. Alle kvinder opsøges desuden i hjemmet efter 24 timer mhp 2. hgb-måling. Effektmålene bliver således blødningsmængde under fødsel, hgb-fald 24 timer efter fødslen, tid til placentas afgang og antal pt der modtager anden behandling eller overflyttes til HNSM.
Der vil blive ansøgt om etisk godkendelse såvel i Guinea-Bissau som Danmark.
Alle hidtidige dobbeltblinde undersøgelse af misoprostol har været kompliceret af Cytotec-tablettens karakteristiske udseende kombineret med fabrikantens modvilje mod at udvikle præparatets brug inden for gynækologi og obstetrik. Vi undersøger i øjeblikket den danske distributørs holdning til problemstillingen og håber at fornuften vil sejre.
Sideløbende med det rent videnskabelige forsøg med misoprostol håber vi at kunne opleve en bedring i de lokale jordmødres håndtering af efterbyrdsperioden og fødslen i det hele taget. Vi håber at skabe et forum for udveksling af erfaringer mellem vores højt teknologiserede og ressourceforbrugende fødemiljø og et fødested hvor kliniske observationer og simple midler nødvendigvis er i højsædet. Og det bliver begge parter utvivlsomt klogere af….
Kim Toftager Larsen, Hillerød