Intrauterin væksthæmning (IUGR)

Intrauterin væksthæmning (IUGR)

Normal fostervækst

De tidligt anvendte kurver for fostervækst var konstrueret på basis af fødselsvægte til forskellig gestationsalder (GA) beregnet ud fra sidste menstruations første dag (SM) (Lubchenko). Disse kurver havde et karakteristisk S-formet forløb med et fald hen imod og efter terminstidspunktet. Ved beregning af GA vha. ultralyd antager en sådan kurve imidlertid et næsten retlinet forløb fra 27 til 42 gestationsuger, hvilket må antages at skyldes usikkerheden ved GA- beregning ud fra SM (Secher, Larsen).

Denne antagelse styrkes desuden af, at den postnatale vækst de første tre måneder fortsætter med samme hastighed ca. 28 g/dag (Larsen).

Ved anvendelse af præterm fødselsvægte opnås en fejl på baggrund af øget hyppighed af patologiske graviditeter og dermed væksthæmmede fostre med faldende gestationsalder.

Det anbefales derfor at anvende en referencekurve baseret på ultralydsikret GA-beregning samt ultralydsestimeret intrauterin vækst (Marsal):

f(x)=-2,278843*10^-6*x⁴ + 1,402168*10^-3*x³- 2,008726*10^-1*x²+ 9,284121*x- 4,125956*10¹

f(x) = fostervægt i gram, x= gestationsalder i dage.

Definition af intrauterin væksthæmning (IUGR, intrauterine growth retardation).

At et foster er, eller et nyfødt barn har været udsat for intrauterin væksthæmning refererer til, at det pågældende foster/barn ikke har haft den tilvækst, som dets genetiske potentiale havde tilskrevet det. Ideelt set ville en longitudinel vægtmonitorering og beregning af væksthastighed over et givet tidsinterval derfor være den ideelle metode til at skelne det patologiske for lille foster/barn fra det genetisk normale lille foster/barn. Flere forhold vanskeliggør imidlertid dette.

1.	Der er en betragtelig usikkerhed ved ultralyde.stimeret vægt i diagnostisk sammenhæng
2.	Den relative tilvækst er lille og aftagende med stigende GA
3.	Den biologiske individuelle variation af fosterets vækst er utilstrækkeligt belyst

Det er derfor vanskeligt at anvende intrauterin væksthastighed i et standardiseret program ved monitorering af et foster med risiko for IUGR.

Man vil derfor anbefale, at det statistiske begreb small for gestational age (SGA) anvendes. Dvs. ultralydesstimeret føtal vægt/fødselsvægt udtrykt i afvigelse angivet i procent eller standard deviation score (SDS) i forhold til GA relateret til den angivne vægtkurve.

To standarddeviationer (SD) svarer til ca. 24%, dvs. SGA svarer til en afvigelse på < -24%.

5 percentilen ~ 20% afvigelse; 1percentilen ~ 28% afvigelse; 0,1 percentilen ~ 37% afvigelse.

Diagnose af IUGR:

Ved ultralydsbiometre kan man opnå et estimat af fostervægten, og forudsat en sikker ultralydsbaseret termin bedømme, om fosteret falder inden for normalvægtkurver for gestationsalde, eller må betragtes som SGA. Sikkerheden på ultrydsvægtestimat ligger i de fleste undersøgelser på +/-10 %. Dette er dog ikke det samme som diagnose af IUGR.

Screening for SGA:

Ved screening for sygdom forstås en systematiseret undersøgelse af hele befolkningen eller nærmere udvalgte befolkningsgrupper uden tegn på sygdom. I de nye retningslinier for svangreomsorgen i Danmark anbefales det, at der udføres diverse undersøgelser, som skal klarlægge, om der foreligger risici, som kan true en vellykket gennemførelse af graviditet for såvel mor som barn.

Metoder.

Registrering af fosterets vægt ved

1.	Klinisk fosterskøn
2.	Symfyse-fundusmål
3.	Ultralydsbiometri

Man kan endvidere vælge at screene hele den gravide befolkning.
Eller at definere nogle risikogrupper, som har øget risiko for at udvikle IUGR f.x.
Forudsætningen for screeningen er, at gestationsalderen er kendt.

Mistanke om IUGR opstår, når:
a) den gravide mærker mindre liv
b) fosterskøn stagnerer eller ikke tiltager normalt
c) symfyse-fundusmålet er for lille
d) kvinden synes, at abdominalomfanget er for lille

Forudsætning for vurdering af IUGR er en sikker terminsberegning (ud fra sidste menstruation eller ultralydsscanning).

Gestationsalder

Ved vurdering af SGA er sikker GA af afgørende betydning. Hvis der ikke er foretaget ultralydsundersøgelse før 22 GA må GA bestemmes ud fra SM, evt konceptionstidspunkt, positiv urin-hCG, eksploration. Longitudinel biometri til GA-bestemmelse er ikke velegnet.

Ved mistanke om IUGR:

Patienten bør henvises til en specialafdeling til vurdering hos en obstetriker. Obstetrikeren foretager et kvalificeret fosterskøn. Såfremt obstetrikeren finder dette normalt, kan patienten sendes "tilbage" til almindelig kontrol.

Er der fortsat mistanke om IUGR, tilrådes ultralydsscanning med mål af:
1) biparietaldiameter (evt. femurlængde)
2) abdominal circumferens eller abdominal diameter
3) vurdering af fostervandsmængde
4) på basis af ovenstående mål ultralydsvejledt fosterskøn

Hvis undersøgelserne falder normalt ud, og fosterskønnet falder inden for normalområdet, kan patienten sendes "tilbage" til rutinekontrol.

Hvis undersøgelsen er abnorm følges retningslinjerne som følger:

SGA/gest. alder	27 - 31 uger	32 - 36 uger	- 37 uger
Borderline fra 15% - 21%	UL: vægtafvigelse hver 3.uge*	UL: vægtafvigelse hver 3.uge*	overveje forløsning
Moderat fra 22% - 34%	UL: vægtafvigelse hver 2.uge Doppler: 3: overveje sectio eller kontrol 1-2 x ugentlig CTG: 1-2 x ugentlig	UL: vægtafvigelse hver 2.uge Doppler: kl 2 og 3: sectio ellers kontrol 1-2 x ugentlig CTG: 1-2 x ugentlig	Overveje forløsning Doppler: abnorm: forløsning normal: 1-2 x ugentlig CTG: 2 x ugentlig
Svær - 35%	UL: vægtafvigelse hver 2.uge Doppler: kl 2 og 3: overveje sectio kl 1: kontrol x 2 ugentlig, men overveje sectio, Nomal: kontrol 2 x ugentlig CTG: 2 x ugentlig Karyotype/ misdannelses-scan Overflytning afd.med neonatal assistance	UL: vægtafvigelse hver 2.uge Doppler: kl 2 og 3: sectio kl 1: overveje forløsning, ellers x 2 ugentlig Normal: kontrol x 2 ugentlig CTG: 2 x ugentlig Karyotype/ misdannelses-scan Overflytning afd.med neonatal assistance	Forløsning Forløsningsmåde afhængig af Doppler: kl 2 og 3: sectio kl 1 el normal: p.p.med Overflytning afd.med neonatal assistance

* Gravide med normal tilvækst vurderet ved mindst to ultralydsskanninger overgår til rutineundersøgelser.

Gestaionsalder 24-28 uger:
Forløsning kommer kun på tale i helt specielle tilfælde med svær vækstretardering og umiddelbart forestående intrauterin fosterdød.

Faktorer, der motiverer hurtigere indgriben, er:
Svær oligohydramnios. Få fosterbevægelser eller immobiit foster. Svært nedsat tilvækst. Patologisk CTG.

Faktorer, der taler for afventning, er:
Lav gestationsalder. Normal mængde fostervand. Normal fosteraktivitet. Reaktiv non-stress test. Acceptabel tilvækst.

Vedr. karyotype-bestemmelse: Kan med fordel foretages på fostervand med FISH-teknik med specifikke prober for trisomi 13,18 og 21. Svartid 1-2 døgn. Alternativt blodprøve fra fosteret via chordocentese (indebærer en vis risiko). CVS er ofte vanskelig på grund af megen blødning.

DOPPLER (a umbillicalis)

Baggrund:

Spektral-doppler undersøgelse af a umbilicalis er efterhånden en veletableret metode.

Af tekniske grunde foretrækkes forskellige indekser frem for absolutte flow.

Pulsatility-indeks (PI) foretrækkes frem for systolisk/diastolisk-ratio og resistance-indeks. Årsagen er, at dette indeks kan anvendes også til ganske små kar samt i tilfælde af meget lavt/ophørt/negativt end-diatolisk flow, samt at moderne UL-apparater udregner dette indeks automatisk.

Guidelines:

Forudsætning:
fosterhjertefrekvens = 120-160.

Fosteret har ikke svær anæmi.

Vedr. kontrol af IUGR
Doppler-undersøgelse af a. umbilicalis med bestemmelse af pulsatility-index blandt høj-risiko gravide kan muligvis reducere den perinatale mortalitet hos ikke misdannede børn med ca. 30%. Omend konfidensintervallet overlapper 1, er der den samme tendens i alle undersøgelser. Ser man på morbiditet, tyder enkelte arbejder også på, at Doppler-undersøgelse kan reducere hyppigheden af svær neonatal morbiditet (Tyrrell). På denne baggrund har vi fundet det af værdi at medtage denne test (Cochrane), vel vidende at der burde udføres en større RCT til en korrekt bedømmelse af sammenhængen.

CTG: non-stress-test: Der foreligger heller ikke den optimale undersøgelse til vurdering af non-stress-test. I alt er der foretaget 4 randomiserede kontrollerede undersøgelser, men de var så dårligt planlagt, at de alle var for små til at kunne påvise en reduktion i den perinatale mortalitet (Thacker, Vilar). Der er dog fundet en association mellem abnorm CTG og lav Apgar score, ligesom en normal CTG muligvis kan reducere længden af indlæggelse under graviditeten (Flynn, Lumley), hvorfor denne test er medtaget.

Fostervand: Værdien af at vurdere fostervandsmængden er usikker. I én undersøgelse med meget strikte kriterier for oligohydramnios, fandtes høj sensitivitet og specificitet for IUGR (Manning). Et mere kvalitativt skøn over fostervandsmængden har ikke vist sig at have samme diagnostiske karakteristika. Observationelle studier viser samstemmende, at oligohydramnios øger risikoen for IUGR, hvorfor testen er taget med.

Fosterbevægelser: Der foreligger kun én randomiseret kontrolleret undersøgelse, der har søgt at undersøge værdien af at registrere fosterbevægelser blandt lav-risiko gravide. Resultaterne heraf tydede på, at grundig instruktion i at tælle fosterbevægelser kunne reducere den perinatale mortalitet. Der foreligger ingen randomiserede kontrollerede undersøgelser blandt høj-risiko gravide. Testen er imidlertid enkel, billig, og involverer den gravide, hvorfor den er taget med.

Der er publiceret meget få randomiserede kontrollerede undersøgelser vedrørende anvendelsen af bestemmelse af serum alfa-føtoprotein (AFP), HCG, HPL eller østriol (Cochrane, Vilar, Chard). Såvel sensitivitet og specificitet, som de prædiktive værdier har været for lave til at kunne støtte anvendelse af disse tests.

Særlig risikogrupper (Odds ratio mere end 2 for IUGR)

rygere ( >l 0 cigaretter dgl.)

misbrugere (alkohol o.a.)

tidligere fødsel/dødfødsel af væksthæmmet barn

tidligere mere end 2 spontane aborter

dårlige sociale forhold

graviditetskomplikationer i aktuelle graviditet

Gravide i særlige risikogrupper bør a priori følges specielt i obstetrisk specialambulatorium som svarende til gravide med borderline-vækshæmmet foster (se skema).

Referencer

1.	Lubchenco LO, Hansman C, Dressler M, Boyd E. Intrauterine growth as estimated from liveborn birth-weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics 1963; 32: 793-800.
2.	Secher NJ, Kern Hansen P, Lenstrup C, Pedersen-Bjergaard L, Sindberg Eriksen P. Birthweight-for-gestational age charts based on early ultrasound estimation of gestational age. Br J Obstet Gynaecol 1996; 93: 128-134.
3.	Larsen T, Petersen S, Greisen G, Falck Larsen J. Normal fetal growth evaluated by longitudinal ultrasound examinations. Early Human Development, 1990; 24: 37-45.
4.	Marsál K, Persson P-H, Larsen T, Lilja H, Selbing A, Sultan B. Intrauterine growth curves based on ultrasonically estimated foetal weights. Acta Pædiatr 1996; 85: 843-8.
5.	Cochrane reviews og pre-Cochrane reviews: Hormonal placental function tests. Doppler ultrasound vs CTG in suspected IUGR Doppler ultrasound in high risk pregnancies.
6.	Thacker SB, Berkelman RL. Assessing the diagnostic accuracy and efficacy of selected antepartum fetal surveillance techniques. Obstet Gynecol Surv 1986; 41: 121-41.
7.	Villar J, Belizan JM. The evaluation of the methods used in the diagnosis of intrauterine growth retardation. Obstet Gynecol Surv 1986; 41: 187-99.
8.	Manning FA, Hill LM, Platt LD. Qualitative amniotic fluid volume determination by ultrasound: Antepartum detection of intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol 1981; 139: 254-8.
9.	Chard T, Rice A, Kitau MJ, Hird V, Grudzinskas JG, Nysenbaum AM. Mid-trimester levels of alphafetoprotein in the screening of low birthweight. Br J Obstet Gynecol 1986; 93: 36-8.
10.	Tyrrell SN, Lilford RJ, Macdonald HN, Nelson EJ, Porter J, Gupta JK. Randomized comparison of routine vs highly selective use of Doppler ultrasound and biophysical scoring to investigate high risk pregnancies. Br J Obstet Gynecol 1990; 97: 909-16.
11.	Flynn AM, Kelly J, Mansfield H, Needham P, O'Conor M, Viegas O. A randomized controlled trial of non-stress antepartum cardiotocography. Br J Obstet Gynecol 1982; 89: 427-33.
12.	Lumley J, Lester A, Anderson I, Renou P, Wood C. A randomized trial of weekly cardiotocography in high-risk obstetric patients. Br J Obstet Gynecol 1983; 90: 1018-26.
13.	Reginal PW, Beard RW, Chapple J, Forbes PB, Liddell HS, Mowbray JF, Underwood JL. Outcome of pregnancies progressing beyond 28 weeks gestation in women with a history of recurent miscarriage. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94: 643-8.
14.	Årström K, Eliasson A, Hareide JH, Marsal K. Fetal blood velocity waveforms in normal pregnancies. Longitudinal study. Acta Obstet Gynecol Scand 1989;68: 171-8.
15.	Laurin J, Lingman G, Marsal K, Persson PH. Fetal blood flow in pregnancy complicated by intrauterine growth retardatrion. Obstet Gynecol 1987; 69: 895.

Ann Tabor, Torben Larsen, Carsten Lenstrup, Niels Uldbjerg, Kristjar Skajaa.