Definition:
> Termin + 14 dg (jvf. DSOG og WHO, FIGO); dvs dag 294 = 42 uger + 0 dage indgår.

Hyppighed:
Hyppigheden af graviditas prolongata (GP) afhænger af, hvorledes terminbestemmelsen foretages. Beregnet efter sidste menstruation er hyppigheden af GP typisk 5-10% for kvinderne med regelmæssige og sikre menstruationer, men ca. 15% for alle kvinder under et (Bergsjø 1985). I de fleste undersøgelser nedbringes hyppigheden af GP væsentligt efter korrektion med tidlig ultralydsundersøgelse (Bersjø 1985, Reuss 1995). Det er imidlertid nok så væsentligt, om den valgte terminsbestemmelse selekterer de faktisk truede GP-fostre (Henriksen 1995).

Risiko:
Fødsler, der finder sted efter 42 uger, kompliceres hyppigere af asfyksi, mekoniumafgang og mekoniumaspiration (Sims 1989). Efter 41 uger er der også større risiko for tidlige neonatale kramper (Minchom 1987), ligesom den perinatale mortalitet stiger, når fødslen først finder sted efter termin. I 1981 (altså før UL blev almindelig) var den perinatale mortalitet i hele Norden: 37-39 uger: 5,4 0/00, 40-41 uger: 2,1 0/00, 42-43 uger: 3,1 0/00, > 44 uger: 5,4 0/00 (Bergsjø 1985). I meget store patientmaterialer er den ugentlige risiko for intrauterin fosterdød stigende fra 41 gestationsuger (Feldman 1992).

Igangsættelse af fødsel:
Det er nærliggende at omgå disse risikomomenter ved – profylaktisk –at igangsætte fødslen efter 41-42 uger. Mindst 12 kontrollerede undersøgelser (med mere end 6.000 ptt.) har opgjort fordele og ulemper ved igangsættelse af fødsel fra 41 uger.

I Cochrane-metaanalyse (Cochrane 1995, disk version, issue 1) findes igangsættelse af fødsel (41+ uger) at medføre signifikant lavere perinatale mortalitet, selvom den kun var 2,4 0/00 (ekskl. letale misdannelser) i kontrolgruppen. Også hyppigheden af mekonium i fostervandet sænkes signifikant. Behovet for kejsersnit reduceres lidt, men signifikant, mens profylaktisk igangsættelse af fødsel efter 41+ uger ikke ændrer behovet for instrumentelle vaginale forløsninger.

Metaanalysen bygger imidlertid på undersøgelser, som går tilbage indtil 1969, som er baseret på forskellige måder at foretage terminsbestemmelse på, som anvender forskellige igangsættelsesmetoder, og som benytter forskellige overvågningsprogrammer i kontrolgruppen. Det er derfor godt, at næsten halvdelen af alle indgåede patienter også indgår i en enkelt canadisk, prospektiv, multicenterundersøgelse (Hannah 1992). Patienterne i denne undersøgelse blev efter 41 uger randomiseret til enten profylaktisk igangsættelse af fødsel med intracervikal PGE2-gel (op til 3 gange daglig) eller overvågning med CTG 3 gange ugentlig samt ultralydsvejledt fostervandsbestemmelse ( mindst 3 cm) 2-3 gange ugentlig.

Igangsættelse af fødsel medførte i denne undersøgelse en signifikant reduktion i behovet for sectio pga. Afetal distress, mens behovet for kejsersnit pga. manglende fremgang - og for instrumentel forløsning – ikke påvirkedes. Også her fandtes signifikant sjældnere grønt fostervand efter igangsættelse, mens den perinatale mortalitet ikke var signifikant forskellig i denne undersøgelse, hvor fosterdødeligheden var lav. Blandt 2 x ca. 1.700 fostre døde kun 2 i observationsgruppen (<1 0/00), og 0 i den aktive gruppe. I denne store undersøgelse var der således klare fordele ved profylaktisk igangsættelse, selv sammenlignet med endog meget omhyggelig overvågning –og i Canada var den aktive behandling også billigst (Goeree 1995).

Konklusion:
Der er overbevisende videnskabelig dokumentation for en lille reduktion af perinatal mortalitet og/eller sectiofrekvens ved profylaktisk igangsættelse af fødsel efter 41-42 uger. Nogle undersøgelser tyder på, at den øgede risko først og fremmest findes hos førstegangsfødende.

Praktiske konsekvenser:
I metaanalysen er fosterdødeligheden reduceret (7-1/3.000) svarende til ca. 1 foster per 500 igangsættelser (Cochrane 1995, issue 1) og i Hannah et al´s arbejde (1992) reduceres hyppigheden af sectio pga. akut asfyksi med ca. 3% af de igangsatte fødsler.

For en fødeafdeling med 2.500 fødsler og 5% igangsættelser pga. GP, skal 125 profylaktiske igangsættelser for GP således sammenholdes med ca.:

1. 1 reddet foster hvert 4. år,

2. 4 sparede kejsersnit per år, samt

3. 125 sparede alternative overvågninger.

Igangsættelse af fødslen kan nok for nogle kvinder medføre en oplevelse af, at en ellers normal graviditet bliver sygeliggjort. I den eneste undersøgelse af kvinders forhold til igangsættelse af fødsel, findes spørgsmålet om igangsættelsen imidlertid at være helt underordnet i forhold til fødselsudfaldet (Cardozo 1986). Og efter termin længes mange kvinder efter fødsel.

Da fordelene ved igangsættelse trods alt er forholdsvis små, og formentlig især relevante efter 42 uger, kommer igangsættelse især på tale i denne mindre patientgruppe. For gravide, som er imod igangsættelse – og i situationer, hvor der ikke er kapacitet til igangsættelse – er omhyggelig overvågning vel forsvarlig (til 44 uger?). I ventetiden på igangsættelse kan eventuelt foretages hindeløsning, der har en veldokumenteret fødselsfremmende effekt (Lyndrup 1995).

Jens Lyndrup, Kristjar Skajaa

Definition:
Gravide der er gået 14 dage eller mere over terminsdato, dvs. gestationsalderen = 294 dage eller mere.

Håndtering:
Mellem 41+0 uge og 42+0 uge påbegyndes intensiveret overvågning af graviditeten:
CTG, evt. Doppler samt vurdering af fostervandsmængde 1-2 x ugentlig.

Såfremt disse test falder patologisk ud anbefales p.p.med, evt forløsning.

Ved gestationsalder 42+0 uge tilbydes kvinden igangsætning. Gælder i særlig grad førstegangsfødende.

Hvis kvinden ikke ønsker igangsætning fortsættes med overvågning af fosterets velbefindende efter samme mønster, som angivet ovenfor.

Igangsætnings-procedure:
Ved umodne cervikale forhold (collum >2 cm, orif <fingerpassabel) bør igangsættelsen startes med intracervical eller vaginal prostaglandinpræparater.

Ved modne cervikale forhold (orificium >3 cm) kan den gravide henvises direkte til fødegangen en af de nærmeste dage med henblik på HSP, evt. oxytocin.

Hindeløsning er i øvrigt en veldokumenteret metode til fødselsinduktion.

Oligohydramnios/amnioinfusion:
Grønt/intet fostervand er ofte udtryk for oligohydramnios.
Amnioinfusion reducerer risikoen for asfyxi, sectio og mekoniumaspiration.
Se instrukserne "grønt/intet fostervand" samt "intrauterin asfyxi".
Amnioinfusion kan overvejes ved:
Ultralydsbestemt oligohydramnios (transabdominalt)
Oligohydramnios kombineret med grønt fostervand (under fødslen-transcervikalt).
Oligohydramnios kombineret med variable decelerationer (under fødslen-transcervikalt).

Procedure:
se særskilt procedure vedr. "grønt/intet fostervand".

Kristjar Skajaa, Jens Lyndrup