Referat fra det årlige møde i det europæiske netværk af uddannelsessøgende gynækologer-obstetrikere (ENTOG)

21. – 24. juni 2000 i Basel, Schweiz

v/ Søren Brostrøm, Glostrup og Susanne Axelsen, Skejby

Det forrige ENTOG møde blev afholdt i Rom i november 1999, i forbindelse med udvekslingsophold i Italien (for referat se venligst nr. 2 af Sprøjten). Det blev ved dette møde besluttet at afholde kommende møder i forbindelse med den årlige EAGO/EBCOG-kongres, i håb om at tiltrække flere bl.a. fra de østeuropæiske lande, der kunne få opholdet sponsoreret, hvis de havde mulighed for at have et videnskabeligt bidrag med til kongressen. Der blev således kun levnet den nye (på nær én plads) bestyrelse i ENTOG et halvt år til forberedelserne af dette års udvekslingsophold og efterfølgende møde.

Da det var planlagt at afholde EAGO kongressen i Basel, skulle Schweiz være vært for dette års udvekslingsophold. Fra Danmark blev Katarina Lorenz, Sønderborg udvalgt til at opholde sig en uge på en gynækologisk-obstetrisk afdeling i Schweiz. Se venligst referat fra opholdet nedenfor. Både antallet af trainees på udvekslingsophold i Schweiz og antallet af fremmødte til ENTOG’s møde var reduceret i forhold til tidligere, afspejlende den korte planlægningsperiode og dermed dårligere annoncering af ophold og møde, samt Schweiz’ sene advisering af modtagelse af trainees. Disse forhold taget i betragtning må man stadig sige det lykkedes at gennemføre en uges ophold til de udsendtes benefice.

ENTOG mødet, der blev afholdt d. 21. juni, havde i år fået overskriften ” Mandlige og kvindelige læger i gynækologi-obstetrik”. Emnet blev belyst fra forskellige synsvinkler. Martin Andresen fra Rikshospitalet i Oslo beskrev kønsfordelingen i specialet udfra en nordeuropæisk synsvinkel. Forholdene i Norge er som vi kender dem herhjemme: et stort flertal af mænd blandt de gamle og et stort flertal af kvinder blandt de unge i specialet. Elsa Milheiras, Portugal gav den sydeuropæiske synsvinkel - det viste sig, at den kvindelige dominans, vi oplever både på medicinstudiet og i vores eget speciale, (89 % af trainees i Sverige er kvinder!) er omtrent lige så udtalt i Sydeuropa. Det er en generel tendens i både nord- og sydeuropæiske lande, at andelen af unge kvindelige læger, der søger ind i specialet, fortsat stiger år for år. I den efterfølgende diskussion blev der udtrykt bekymring for fremtidsudsigterne – hvor ender det, ved 100% ? Alle synes enige i, at det er vigtigt at begge køn fortsat er repræsenterede i specialet.

Dr. Milheiras fra Portugal refererede desuden en lille undersøgelse hun havde foretaget blandt gynækologiske skadestuepatienter, der viste at ca. 6 ud af 10 patienter foretrak en kvindelig gynækolog, dog var der blandt de ældre patienter et mindretal der foretrak en mandlig læge. Søren Brostrøm fra Glostrup talte over emnet ”fordele og ulemper ved at være kvinde og mand i vores speciale”. Med et forsøg på en evidensbaseret tilgang til emnet kunne han fastslå, at der i vores speciale er betydelige kønsforskelle både m.h.t. patienternes præferencer for lægens køn, lægers kliniske handlemåder og de interkollegiale relationer. Der er behov for yderligere kvalitativ forskning for at belyse årsager og interventionsmuligheder. Endelig rundede Angelique Goverde fra Amsterdam diskussionen af med et indlæg, der understregede vigtigheden af at være opmærksom på kønnets rolle i læge-patient forholdet. Hun betonede specielt kønsforskellene i tilgangen til læge-patientkommunikationen, men berørte også det tabubelagte emne: seksualisering af forholdet mellem læge og patient.

Beretningerne fra 3 af deltagerne i dette års udvekslingsophold var samstemmende overvejende positive. Alle havde fået en god modtagelse, havde fået indblik i den schweiziske daglige klinik og kunne alle fremhæve organisation og struktur. Af kritikpunkter kunne nævnes stor udskiftning af de fastansatte gynækologer, idet lønnen var adskillige gange bedre i privat regi, så efter 2-3 år i det offentlige skiftede de fleste til i øvrigt tilsvarende fungerende enheder bare i privat regi. Imellem linjerne skinnede også en kritik af de schweiziske lægers overforbrug af diagnostiske tiltag.

Efter dette var der repræsentantskabsmøde i ENTOG. Mødet, blev åbnet af den hollandske præsident, Angelique Goverde. I sin beretning undskyldte hun den noget mangelfulde annoncering af dette års møde. Som allerede beskrevet har den nye bestyrelse været i tidsnød med at arrangere, og man har heller ikke kunnet trække på en Schweizisk yngre gynækolog organisation, da en sådan ikke eksisterer, men forhåbentlig bliver dannet efter dette års møde. Præsidenten håbede på langt bedre forhold omkring næste års møde både med baggrund i bedre tid til forberedelse og mere erfaring fra bestyrelsens side. Man har i ENTOG deltaget i færdiggørelsen af den europæiske logbog, der er sendt ud til de nationale selskaber. Et medlem fra ENTOG´s bestyrelse deltager i arbejdsgruppen under EBCOG kaldet ”Visiting Committee”, der bedriver inspektorbesøg i Europa. Det fælles videnskabelige udvalg mellem EBCOG og EAGO – hvis formand er Ulf Ulmsten, Sverige - ønsker en yngre (gynækolog under uddannelse) i udvalget. Man vil fra ENTOG´s side finde en kandidat. Herudover har man arbejdet med forslag til vedtægter for ENTOG.

Man gik herefter over til en gennemgang af det vedtægtsforslag, der på forhånd var rundsendt til ENTOG repræsentanterne i de forskellige lande. Der var enkelte mindre ændringsforslag, men efter en del diskussion kunne man ved afstemning forhåndsgodkende vedtægterne, således at et nyt forslag skulle rundsendes til ENTOG repræsentanterne med de på mødet besluttede ændringer, og man kunne så på næste års møde endeligt godkende vedtægterne uden yderligere rettelser.

ENTOG’s bestyrelse er tidligere valgt på mødet i november. Da man for eftertiden afholder det årlige møde i juni i forbindelse med EAGO Kongressen, besluttede man, at valgperioden for alle medlemmer forlænges med dette halve år. Der er således valg ved næste møde i juni 2001 af et bestyrelsesmedlem (Susanne Axelsen, Danmark på valg) og juni 2002 af bestyrelsens øvrige fire medlemmer.

Det blev besluttet også fremover at afholde det årlige ENTOG møde forudgået af en uges udvekslingsophold i det pågældende land i forbindelse med den europæisk kongres (EAGO/EBCOG). Næste års kongres afholdes i Malmö d. 6.–9. juni 2001. Man aftalte, at både Danmark, Norge og selvfølgelig Sverige skulle være værter for trainees på udveksling.

Selve EAGO/EBCOG-kongressen, der løb over de følgende dage, bar præg af skarp konkurrence både fra Menopause-kongressen i København primo juli, og FIGO, Washington primo september. Sådan at forstå, at indholdet var tyndt og deltager antallet lavt.

Rapport fra det 10. europæiske udvekslingsprogram for yngre gynækologer og obstetrikere

14.-21. juni 2000 i Schweiz

v/ Katharina Michaela Lorenz, reservelæge, Sønderborg

Det europæiske udvekslingsprogram for yngre gynækologer og obstetrikere består af en uges ophold på en sygehusafdeling i værtslandet, efterfulgt af et møde med udvekslingslæger og organisationsrepræsentanter fra andre europæiske lande.

Kvindeklinikken Zürich Universitetshospital

Jeg var den eneste danske udvekslingslæge i år og besøgte universitetshospitalet i Zürich. Under hele opholdet mødte jeg stor gæstfrihed. Lægerne og andet personale svarede beredvilligt på mine mange spørgsmål, var interesserede i at vise mig deres arbejde - og var endda parate at holde konferencer på højtysk for at deres gæst kunne forstå hvad der forgik!

Kvindeklinikken på Zürich Universitetshospital er opdelt i 4 organisatoriske blokke: endokrinologi (fertilitet), gynækologi, obstetrik og neonatologi (hvilket bl.a. indebar at børnelægerne var repræsenterede ved morgenkonferencerne). Der beskæftiges ca. 60 læger, heraf er halvdelen speciallæger (= Oberärzte), som er søjleopdelte. De fleste af de yngre læger er under uddannelse til speciallæge i gyn/obs, men der var også enkelte kommende almenmedicinere.

Obstetrik: Perinatalcenteret varetager ca. 2000 fødsler årligt. Sectiofrekvensen på godt 25% må bl.a. ses i lyset af, at de præmature fødsler før 34. graviditetsuge udgør ca. 10% af fødslerne, og at komplicerede graviditeter visiteres hertil. Den almindelige svangreomsorg i Schweiz er placeret i speciallægepraksis, men universitetsafdelingen yder også svangreomsorg og fødselshjælp til selvhenviste, normale gravide. De udgør ca. 15% af patientunderlaget, og afdelingen gør sig umage for, at gravide vælger dette tilbud, idet man mener, at en vis andel af normale graviditeter er vigtigt for forskning og undervisning.

Afdelingens almindelige svangreomsorg omfatter bl.a. 5 rutinemæssige ultralydsscanninger, tripeltest i uge 15-17 og vaginaleksploration med mikroskopi af cervikalsekret ved hver kontrol. Desuden tages rutinemæssigt cervixpodninger, smear, toxoplasmose- og Hepatitis-B-prøver på alle gravide, ligesom der laves generel screening for gestationel diabetes i uge 26-28. Alle podes for GBS i uge 36 og får kørt CTG i uge 40. Alle fødende får gjort CTG og ultralydsscanning ved ankomst til fødegangen, forsynes med venflon og får taget blodprøver. Fødslerne overvåges med kontinuerligt CTG fra orificium er >3 cm. Fødegangens lægelige vagtberedskab består af en yngre reservelæge, som har opgaver i forbindelse med normale fødsler, og som ved komplikationer tilkalder den mere erfarne reservelæge. Alle operative forløsninger superviseres af en overlæge. Klinikchefen, Prof. Albert Huch informeres om ekstraordinære begivenheder - det vil også sige kejsersnit - på alle tidspunkter af døgnet. Jordemødrene har oftest en forudgående sygeplejeuddannelse inden jordemoderuddannelsen, som i så fald varer 1½ år. Jordemødrene arbejder både på fødegangen og på barselsgangene, svangreafsnit og i ambulatoriet.

Gynækologi: I Schweiz opfordres alle kvinder til at møde til ”gynækologisk årskontrol”, der indbefatter palpation af mammae, abdomen, GU, smear, kolposkopi, mikroskopi af vaginalsekret, og ofte UL. Som regel udføres disse rutiner hos praktiserende gynækolog, men tilbydes også i universitetsafdelingens ambulatorium. Undersøgelseslejerne er alle forsynet med kolposkop, der findes mikroskop på stuen og oftest også ultralydsapparat ved hånden.

En gang om ugen ledes stuegangen af klinikchefen, hvilket indebærer, at der møder op til 10 personaler på sengestuen, og betyder også en del indbyrdes faglig kommunikation foran patienten uden at hun inddrages i den grad, man er vant til fra danske afdelinger, selv om hun selvfølgeligt bliver spurgt efter hendes befindende. Uddannelsessøgende læger under rotation på sengeafdelingen er med på operationerne af deres indlagte patienter. De opererer altid under supervision, og under speciallægeuddannelsen skal der udføres et vist antal specificerede indgreb. Mange indgreb, såsom sectio, hysterektomi o.l., udføres med 2 assistenter. Hysterektomier udføres oftest vaginalt. Cancerkirurgi m.m. udføres kun af overlæger, således at den nyudklækkede speciallæge vil blive superviseret af sine overlægekolleger under disse indgreb i begyndelsen. I Schweiz omfatter specialet også den kvindelige mamma, og dermed brystcancerkirurgien.

Både gynækologisk og obstetrisk klinik har deres eget forskningsafsnit. Her arbejder fast personale (lederstillingerne) og enkelte forskere ansat i regulære stillinger, i øvrigt skaffes løn via stipendier og projektbevillinger. De klinisk ansatte læger deltager ofte i forskningen. Jeg fik vist nogle spændende projekter, de arbejder med. Ofte sendes deres unge forskere på ophold ved forskningsenheder i USA, som det gynækologiske forskningsafsnit har tætte forbindelser med. For at opnå en (varig) overlægestilling på klinikken, forventes forskningsengagement.

Speciallægeuddannelsen

Den schweiziske speciallægeuddannelse i gynækologi og obstetrik varer mindst 5 år. Der forlanges dokumentation for en del operative indgreb. Indenfor gynækologien bl.a. 50 laparoskopier, 30 abdominale samt 20 vaginale hysterektomier (og her kan det knibe med de abdominale hysterektomier, for denne adgang vælges ret sjældent ved benigne tilstande). Indenfor obstetrikken skal man dokumentere, at man har ”ledet” 425 normale fødsler, har genoplivet nyfødte, sutureret bristninger m.m., samt foretaget 35 operative vaginale forløsninger, 30 sectio og 600 ultralydsscanninger. Dette operationskatalog kan være med til at forsinke uddannelsen (og gør det ifølge kollegernes udsagn også i reglen), således at ansættelsen må forlænges for at nå at udføre alle de krævede indgreb.

Desuden kræves 1 års sideuddannelse på kirurgisk afdeling. Uddannelsen i selve specialet skal finde sted på mindst 2 forskellige afdelinger, og der findes bestemmelser om afdelingens type og størrelse, således at den uddannelsessøgende har arbejdet mindst et år på universitetshospital eller amtssygehus og mindst et år på mindre sygehus, samt maksimalt et år på lille (<800 indlæggelser årligt) sygehus. Den uddannelsessøgende er forpligtet til at føre logbog, og der holdes årlige evalueringssamtaler.

Lægernes ugentlige arbejdstid er på 55 timer. Yngre læger i Schweiz har i de senere år kæmpet for at få arbejdstiden nedsat hertil. Overarbejde er reglen, men bliver registreret korrekt. Nettolønnen for en reservelæge er ca. 5500 schweizer-franc månedligt. Man møder på arbejdet kl. 7.30 til lægernes fælleskonference, hvor vagtholdet aflægger rapport. Der snakkes lidt om dagsprogrammet, og nogle gange bliver der holdt et kort videnskabeligt referat af en yngre læge. Kl. 16.30 er der atter konference. Hertil kommer et antal specialiserede konferencer (f.eks. perinatal audit eller tumorboard) og et antal undervisningsforanstaltninger, f.eks. hver torsdag eftermiddag fra 15.00-18.00. Uddannelsen er tilrettelagt som en rotation mellem de forskellige afsnit og afdelinger, hvor den enkelte opholder sig et antal måneder. Det giver god træning i de enkelte rutiner, men kan dog undertiden opleves som lidt monotont. Der er, som tidligere anført, en høj grad af supervision, og specielle fund konfereres altid med ældre kollega. Hertil kommer et antal vagter (disse søjleopdelte).

De fleste færdiguddannede speciallæger nedsætter sig i egen praksis. Der findes også mulighed for at fortsætte med fødselshjælp og operativ behandling, idet man kan passe sine egne patienter under indlæggelse på sygehus med ”Belegarztsystem”. De private sygehus tager en del af patientbehandlingen, men deltager ikke i uddannelsen af speciallæger. Vælger man at fortsætte karrieren på sygehuset, så bliver man overlæge, i første omgang med tidsbegrænset ansættelse.

I Schweiz findes, og uddannes, langt flere gynækologer i forhold til indbyggertallet end i Danmark. Men dels laves der flere undersøgelser, og dels varetages opgaver, som i andre lande er lagt ud til praktiserende læger eller jordemødre. (Sygesikring betaler i øvrigt kun for scanning udført af læge, så der findes heller ingen sonografer.)

Andre indtryk

Arbejdsklimaet virkede være godt, og de fleste ansatte synes at være stolte af deres arbejde. Der var entusiaster, som havde udviklet et elektronisk patientjournal som brugtes på afdelingen eller som beherskede dopplerundersøgelse af føtale koronarkar. Pauserne blev for det meste overholdt og man drak kaffe sammen om morgenen. I cafeteriaet i forhallen - hvor der fandtes et stort udvalg af velsmagende mad - mødtes næsten alle læger til frokosten, sad sammen og snakkede. Det er med til at opveje de lange arbejdsdage.

Under mit besøg så jeg en hel del højtspecialiserede, avancerede procedurer, såsom intrauterin transfusion, cerclageanlæggelse, 3-D-sonografi af urethra, og fik kigget lidt i fremtiden, da der vistes videoer om føtal endoskopisk kirurgi (som klinikken gerne vil begynde at arbejde med).

Zürich er en meget attraktiv by, og jeg nød at se på den i de varme sommeraftener. Den var fyldt med liv og bar et tydeligt internationalt præg. Mange patienter var af udenlandsk herkomst, og udgjorde oplagt flertallet i obstetrikken. Det er heller ikke ualmindeligt at rekruttere udenlandske læger, især i forskningen.

Alt i alt var det en meget spændende oplevelse, at deltage i udvekslingsprogrammet. Samtidig begyndte jeg også til at glæde mig at komme hjem igen og bestille noget selv, og kom til at tænke på, hvilke styrker der igen ligger i det danske uddannelsessystem. Uddannelsen her er jo noget, jeg selv har valgt, og stadig er meget glad for.

De schweiziske kollegaer var meget åbne og interesserede i at høre fra Danmark, og vi kom til at tale om, at der også findes fordele ved, at vi gør tingene på en forskellig måde. Vores patienter og samfund er jo heller ikke ens. En konstruktiv konkurrence vil gavne patientbehandlingen både på kort og lang sigt, og forudsætningerne herfor er øget kommunikation og samarbejde. Som kan være yderst inspirerende, og husk ”the highest level of education is tolerance”.

Mit råd til alle yngre gynækolog kolleger: søg at komme med på udveksling – I kan få en uforglemmelig og fagligt stimulerende oplevelse med i bagagen.