DYSTOCI (manglende fremgang) I UDDRIVNINGSPERIODEN

Arbejdsgruppens medlemmer:

Lone Hvidman, Hanne Kjærgaard (jordemoder), Nini Møller, Lene Nielsen (jordemoder), Margrethe Nielsen (jordemoder), Ditte Trolle, Aksel Lange, Jens Langhoff-Roos & Jens Lyndrup.

Guideline 2000

Uddrivningsperioden varer fra oricium er udslettet og indtil barnet er født. Presseperioden er en del af denne.

Uddrivningsperioden opdeles således i to faser: 1. fasen med udslettet orificium uden pressetrang og 2. selve pressefasen. Det er i pressefasen, at barnets pH falder.

Der er ikke faste tidsgrænser for hvor længe uddrivningsperioden må vare.

Som hovedregel skal kvinden kun presse, når hun føler trang til det; hun bør således ikke opfordres til det.

Manglende fremgang i uddrivningsperioden kan foreligge når:

1. forliggende fosterdel ikke er på bækkenbunden efter én time, trods gode véer eller

2. kvinden har presset i ca. 1 time uden at fødslen er umiddelbart forestående.

Håndtering: Der skal gøres status m.h.p. at udarbejde en plan i samråd med kvinden: hvile, stimulation eller forløsning. Kontinuerlig CTG ved stimulation. Overvej profylaktisk syntocinondrop efter barnets fødse

Definitioner:

Uuddrivningsfasen eller uddrivningsperioden svarer til det engelske second stage. Uddrivningsperioden er defineret som at begynde når collum og orificium er udslettet = orificium er fuldt dilateret. Det er ikke muligt nøjagtigt at afgrænse uddrivningsperioden, idet det af definitionen følger, at den er afhængig af hvornår eksplorationen finder sted. Uddrivningsperioden kan inddeles i to: tiden fra fuld dilatation til ledende fosterdel er “på bækkenbunden” og tiden fra ledende fosterdel er “på bækkenbunden” til barnet er født. Denne sidste del kaldes også presseperioden eller det engelske expulsive phase.

Fremgang i uddrivningsperioden er defineret ved ledende fosterdels nedtrængning og (i visse tilfælde) rotation.

Det er heller ikke muligt nøjagtigt at afgrænse presseperioden, da også den er afhængig af hvornår eksplorationen finder sted (hvornår er ledende fosterdel på bækkenbunden og oftest fuldt roteret.) I nogle tilfælde opstår pressetrang førend ledende fosterdel er på bækkenbunden og presseperiodens start mistolkes.

Det følger af ovenstående, at der er uklarhed om hvornår der er tale om dystoci i uddrivningsfasen.

Varighed af uddrivningsperioden:

DDa uddrivningsperioden er defineret ved perioden fra orificium er udslettet til barnet er født omhandler den de to forskellige faser 1) fra orificium er udslettet til pressetrangen begynder og 2) presseperioden. At disse to led i uddrivningsperioden er forskellige gør, at nogle forfattere finder de bør adskilles. Dette begrundes med, at det er i pressefasen, at uterinkontraktionerne øges væsentligt i styrke og intervallet imellem dem mindskes, således at risiko for asfyxi optræder. Nogle forfattere mener derfor, at første del af uddrivningsperioden bør karakteriseres som en del af udvidelsesfasen (som del af første stadie, “first stage”).

Friedman definerede uddrivningsperioden således: “The active stage ends at full dilatation giving way to the second stage of labour.” Han definerede et maximum for normalt “second stage” til 2.5 timer. Men 46% af de 200 førstegangsfødende, som havde ideelt fødselsforløb fik lagt profylaktisk tang. Ialt 51.2% af de 500 førstegangsfødende, som hans undersøgelse omfattede fik lagt profylaktisk tang, fordi alt over 2 timer i “second stage” skulle afsluttes i hht. afdelingens procedure (1).

I Williams Obstetrics 20th Edition er denne definition bibeholdt: “The second stage of labor begins when dilatation of the cervix is complete, and ends with delivery of the fetus. The second stage of labor is the stage of expulsion of the fetus.” Af denne definition fremgår kun, at fosteret skubbes ud - ikke at der er tale om pressefase. Men hele perioden forstås som sammenhængende (2).

I den danske grå Obstetrik defineres udvidningsperioden som varende “fra fødslens begyndelse til orificium er ca. 10 cm, dvs. når vagina går i et med uterus, så man ikke kan føle nogen kant af orificium”. Uddrivningsperioden defineres som svarende til det engelse second stage og videre: “Efter at orificium er helt udslettet, og fosteret er trængt helt ned på bækkenbunden, får kvinden trang til at understøtte veerne ved hjælp af bugpressen, således at barnet kan presses ud af den sidste del af fødselsvejen. Man kalder derfor også denne del af fødslen for presseperioden. Den afsluttes med barnets fødsel.” Der er ikke nogen beskrivelse af den del af fødslen, hvor orificium er udslettet men barnets hoved stadig ikke er nået ned på bækkenbunden (3).

I Active Management of Labour har man defineret Second Stage som havende to faser: fase et, hvor caput fortsat står relativt højt og kvinden ikke har pressetrang. “Neither the mother nor her attendants are aware of any significant change, and the fact that the cervix has reached full dilatation would pass entirely without notice unless, perchance, a pelvic examination was performed at this juncture. This phase is but a natural extention of the first stage of labour and treatment should not differ in any way. A woman with no inclination to push should not be urged to do so. No attempt should be made to achieve vaginal delivery by traction, and whenever the need for urgent delivery arises this should be by caesarean section. In terms of management, therefore, full dilatation of cervix is an event of academic interest only. This reservation applies to the time element also.” (4).

Uddrivningsperioden og epidural blokade

DDet er undersøgt, om kvinder med epidural skal presse tidligt eller sent i second stage og fundet, at ud af 135 nullipara, der blev randomiseret til tidlig pressen (indenfor en time efter fuld dilatation) eller sen presen (hvor de først pressede indenfor tre timer efter fuld dilatation med mindre caput sås tidligere i introitus) kun varierede insignifikant på udkommet instrumentel forløsning, som forekom hos hhv. 43% og 37 % (odds ratio 1.31, 95% CI 0.62-2.78) (5).

I et dansk materiale med introduktion af sen pressen (historisk kontrol fra 1988) var der heller ikke forskel i vacuum forløsning mellem tidlig og sen pressen, men også her var prævalensen af vacuum høj, hhv. 44% og 43%. Det fandtes, at der var signifikant sammenhæng mellem langsom progression og høj fødselsvægt (>4000 g).(6).

Der er i de fleste materialer brugt epidural med høj grad af motorisk blokade, hvilket i mindre grad anvendes i dag. Olofsson viste i 1998 (7), at kvinder med kombinationen Bupivacain/Sufentanyl både fødte hurtigere (second stage 3.0 timer vs. 3.6 timer for nullipara og 1.7 timer vs. 2.7 timer for multipara) og havde mindre oxytocin forbrug (164 ml vs.205 ml for nullipara, og 60 ml vs. 145 ml for multipara) end de, som fik Bupivacain/ Adrenalin. Da de fleste materialer om varigheden af second stage ligger forud for indførelsen af epidural med Sufentanyl har dette betydning for tolkningen i dag.

Selv med en kombination af Bupivacain/Sufentanyl påvirker blokaden varigheden af uddrivningsfasen (fødslens second stage). I en undersøgelse publiceret i 1999 (8) vistes, at nullipara, som fik lumbal sympticusblokade overfor Bupivacain/Sufentanyl havde second stage på hhv. 105 min og 270 min.(Dog et lille materiale).

For at de to faser i uddrivningsperioden bør adskilles taler flere forhold: det er i en undersøgelse, hvor man har skelnet mellem faserne, vist, at pH i scalpblod/navlesnorsarterieblod falder netop i pressefasen, hvor også laktat stiger (Piquard, 9). Det er også vist, at det først er i pressefasen, at plasma oxytocin koncentrationen stiger signifikant (10).

Saunders viste i 1989 i en dobbeltblindet, randomiseret, kontrolleret undersøgelse, at rutinemæssig oxytocin (overfor placebo) til nullipara med epiduralanalgesi (jvf. tiden har denne været med høj grad af motorisk blokade) kunne afkorte varigheden af uddrivningsperioden, nedsætte hyppigheden af udgangstang og nedsætte forekomsten af perineale traumer (11).

Vi har en høj vacuumfrekvens for nullipara, også i Danmark. De anførte guidelines 2000 bør føre til, at vi koncentrerer os om det samlede second stage, men også til, at vi skelner mellem første og anden fase i uddrivningsperioden, bl.a. med henblik på at reducere forekomsten af instrumentel forløsning. Det er et gennemgående problem i tolkningen af acceptabel længde for uddrivningsperioden, at anvendelse af oxytocin og forekomsten af kunstforløsning er høj for nullipara i næsten alle arbejder.

Der er gjort forsøg på at reducere indgrebsfrekvensen på Hvidovre Hospital, hvor man med intern audit og nem adgang til scalp-pH har reduceret instrumentel forløsning i “gruppe 1” fødende fra 25% til 16%.

Referencer:

1.Friedman EA. Primigravid Labor. Obstet Gynecol 1955 6 (6): 567-589.

2.Williams Obstetrics 20th Edition.

3.Obstetrik. 1993 Munksgaard. København.

4.O’Driscoll K and Meagher D. Active Management of Labor. Third Edition.

5.Vause S. Immediate and delayed pushing in the second stage of labour for nulliparous women with epidural analgesia: a randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1998, 105: 186-88.

6.Bruhn MA and Diernaes E. Delayed pushing and frequency of vacuum extraction in deliveries under lumbar epidural analgesia. Ugeskr Laeger, 1990 Dec 3, 152:49, 3711-3.

7.Oloffson Ch. Ekblom A. Ekman-Ordeberg G. and Irestedt L. Obstetric outcome following epidural analgesia with bupivacaine-adrenaline 0.25% or bupivacaine 0.125% with sufentanil - a prospective randomized controlled study in 1000 parturients.

8.Leighton BL, Halpern SH, Wilson DB. Lumbar sympathetic blocks speed early and second stage induced labor in nulliparous women. Anesthesiology 1999 Apr;90(4):1039-46.

9.Piquard F et al. Acta Obstet Gynecol Scand 1989;68:713-18. Are there two biological parts in the second stage of labor?

10. Leake RD, Wetzman RE, Galtz TH, Fisher DA. Plasma oxytocin concentrations in men, nonpregnant women, and pregnant women before and during spontaneous labor.J. Clin Endocrinol

Metab 1981 Oct;53(4):730-3.

11. Saunders NJ, Spiby H, Gilbert L, Fraser RB, Hall JM, Mutton PM, Jacksom A, Edmonds DK. Oxytocin infusion during second stage of labour in primiparous women using epidural analgesia: a randomised double blind placebo controlled trial. BMJ 1989 Dec 9;299(6713):1423-6.

12. Brooks L. og Falck Larsen M. Antallet af instrumentelle forløsninger kan midskes ved audit. Abstract. Foredrag afholdt på DSOG’s forårsmøde 16-17 april 1999.

Presseteknikker

Instrueret presseteknik (forced pushing): kvinden opfordres til at trække vejret dybt ind og holde det straks ved veens start for herefter at presse ca 3 gange med kraftig brug af Valsalva-teknik samt hurtig ud-og indånding mellem de tre pres.

Spontan presseteknik (spontaneous pushing): kvinden opfordres til at presse som hun selv føler trang til.

Fysiologi og andre observationer:

Brug af instrueret (forceret) presseteknik giver blodtryksforhøjelse hos moderen. Dette normaliseres dog ved ophør af Valsalva-teknikken. I flere arbejder beskrives patologiske CTG-forandringen relateret til brug af Valsalva-manøvren. Sværhedsgraden af decellerationerne var relateret til varigheden af Valsalva-presset. Ved Valsalva-manøvren presset vaginas forvæg ned foran ledende fosterdel (fordi der presses før Ferguson-refleksen indtræder).

Når kvinder presser spontant

· afventer de Ferguson-refleksens indtræden. Dette tidspunkt indtræder senere end det tidspunkt kvinder sædvanligvis opfordres til at presse forceret (ved veens start).

· er der variation i pressetrangen fra ve til ve.

· tager kvinden sædvanligvis flere indåndinger mellem pressene.

· bruger kvinden også Valsalva-manøvren, men i kortere tid end ved instrueret presseteknik.

· presser kvinden både med åben og lukket glottis. Kvinder der føder børn med lav fødselsvægt

presser oftere med åben glottis.

· er der variation i, hvor mange pres der udføres i hver ve.

· bruger kvinden flere forskellige fødestillinger end kvinder, der presser forceret.

Resultater fra studierne:

Presseperiodens længde er uændret til let øget ved spontan presseteknik.

Navlesnors-pH er uændret til let øget ved spontan presseteknik.

Læsioner i fødselsvejen er uændret til let faldende ved spontan presseteknik.

De fleste forfattere mener, at der bør større studier til for at vise forskelle. Alle er enige om, at det er hensigtsmæssigt at opfordre til spontan presseteknik.

Seneste Cochranesøgning viste Christine Parnells og Jens Langhoffs studie på dansk og engelsk samt en protokol. I Christine Parnells studie blev 23% forløst med vacuum, episiotomi blev anvendt hos hhv. 36%(spontant pressende) og 30%(forceret pressende) og pudendusblokade hos 53%.

Konklusion:

Der er ikke evidens for en bestemt presseteknik.

Referencer:

Beynon CL et al. The normal second stage of labor: A plea for reform in its conduct. Episiotomy and the second stage of labour. Seattle: Pennypress. 1978: 43-48, Kitzinger S and Swinkin P (eds).

Caldeyro-Barcia R. The influence of maternal bearing-down efforts during second stage on fetal well being. Birth and the Family Journal.1979.6 (1)17-21.

d’Entremont M. Directed pushing in the second stage of labour. Modern Midwife, june 1996: 12-16.

McKay S et al. Women’s experience of the bearing down period. Birth 17:4, Dec. 1990.

Paine LL et al. The effect of maternal bearing-down efforts on arterial umbilical cord pH and length of the second stage of labor. Journal of Nurse-Midwifery 37:1, Jan./Feb. 1992.

Parnell C et al. Presseteknik i uddrivningsfasen. Ugeskr. Læger 1993: 155: 2259-62.

Thomson AM. Maternal behaviour during spontaneous and directed pushing in the second stage of labour. Journal of Advanced Nursing, 1995, 22: 1027-34.

Maternel position i presseperioden.

Flere randomiserede, kontrollerede undersøgelser søger at belyse effekten af den fødendes stilling i presseperioden (1-8). Flere undersøgelser arbejder med siddende eller halvsiddende over for liggende, mens en undersøgelse sammenligner understøttet hugsiddende med liggende (2).

Børnenes tilstand.

Der er ikke fundet signifikante forskelle i Apgar score eller i børnenes tilstand inden for de første 24 timer efter fødslen.(1, 2, 3) En enkelt undersøgelse har vist en lidt højere pH værdi hos børn født af sideliggende mødre sammenlignet med rygliggende (8), men den kliniske betydning er tvivlsom.

Varighed.

Den gennemsnitlige varighed af presseperioden er i flere arbejder lidt kortere ved anvendelse af siddende stilling mod liggende (2, 7), men uden forskel i andre (1). Forskellen synes ikke at have større klinisk relevans.

Perinæum.

Jong og Cardosi (2, 5) finder lavere frekvens af episiotomi, færre vaginal bristninger, men flere labiabristninger ved brug af den oprette stilling.

Blødning.

Fødsel på fødestol indebærer significant øget risiko for abnorm blødning (3, 4).

Tilfredshed.

Flere arbejder belyser kvindernes tilfredshed med den anvendte stilling (2, 3, 4, 5). Resultaterne er modstridende, idet nogle finder at kvinder, der fødte siddende havde færre smerter, mindre ubehag og en øget følelse af kontrol (2, 5). Andre undersøgelser finder samme grad af tilfredshed for de siddende og liggende fødende (4). Flere beskriver, at kvinderne var meget motiverede for at prøve andre pressestillinger end de ryg- og sideliggende, og at de har et ønske om, at jordemoderen opfordrer til skift af stilling under forløbet. Noget kan tyde på, at jordemødrenes attitude og træning i at anvende andre stillinger er meget afgørende for hvordan kvinden ligger/sidder i presseperioden.

Konklusion:

Der kan ikke på baggrund af den tilgængelige litteratur anbefales bestemte stillinger i presseperioden. Kvinden bør opfordres til at afprøve forskellige pressestillinger og støttes i at anvende de stillinger hun synes er bedst.

Referencer

1. Gardosi J et al. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96: 1290-6. Alternative positions in second stage of

labour.

2. Gardosi J et al. Lancet 1989; 2 (8654): 74-77. Randomised controlled trial of squatting in the

second stage of labour.

3. Stewart P et al. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96: 327-33. A randomised study of the sitting

position for delivery using a newly designed obstetric chair.

4. Crowley P et al. Br J Obstet Gynaecol 1991; 98: 667-74. Delivery in an obstetric chair: a

randomised, controlled trial.

5. De Jong P R et al. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 567-71. Randomised trial comparing the

upright and supine positions for the second stage of labour.

6. Nikodem V C. Pre-Cochrane Review 1995. Birthing chair versus recumbent position for 2^nd stage

of labour.

7. Lin Yen C. J Nurs Scholarship 1989; 21: 1.The effects of the upright position during childbirth.

8. Johnstone F D et al. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94: 753-7. Maternal posture in second stage and

acid-base status.

~~Overvågning i uddrivningsperioden.~~

~~Der har ikke kunnet identificeres , der specifikt belyser overvågning i uddrivningsperioden.~~

~~Det følgende gælder således overvågning under fødslen som helhed.~~

I det opdaterede Cochrane- review er medtaget i alt 9 randomiserede kontrollerede undersøgelser. Metaanalysen viser nedsat hyppighed af kramper perinatalt (RR 0,30-0,82), nedsat risiko for apgar score under 4 efter 1 minut (0,65-0,98) og en øget risiko for sectio (1,08-1,59) og anden instrumentel forløsning (1,15-1,31) ved anvendelse af CTG, men ingen forskel på lav Apgar 5, indlæggelse på neonatal afd. eller perinatal mortalitet mm.

Den største og kvalitetsmæssigt bedste af de undersøgelser, der indgår i metaanalysen, udgår fra Dublin og er også den, der bidrager med resultatet vedrørende den reducerede forekomst af kramper perinatalt.

Det er vigtigt at pointere, at den form for auscultation, der er anvendt i undersøgelserne, indebærer, at der lyttes hjertelyd gennem 1 minut hvert 15. minut i udvidelsesfasen (first stage) og hvert 5. minut /hver ve i uddrivningsperioden (second stage).

Få undersøgelser belyser anvendelse af STAN. I Westgates arbejde fra 93 fandtes blandt 2434 fødende en nedsat risiko for operativ forløsning for føtal distress ved anvendelse af STAN over for CTG (0,53 CI 0,39-0,73), mens børnenes tilstand ikke var forskellig i de to grupper.

Varighed af uddrivningsperioden og barnets tilstand

Det er et gennemgående problem, at de fleste arbejder taler om second stage og ikke sondrer mellem perioden med pressen og perioden uden. Yderligere gør kun få arbejder rede for den anvendte presseteknik, som i nogle arbejder er fundet associeret med barnets pH.

Piguard analyserede pH og lactat ved udslettet orificium og ved barnets fødsel og fandt, at der under den egentlige presseperiode skete et progressivt fald i pH og stigning i lactat, mens der var ’normale’ værdier i den første del fra udslettet orificium til påbegyndt pressen.

Flere store retrospektive studier (bl.a. Saunders, Paterson, Menticoglou) har fundet, at der ved anvendelse af kontinuerlig overvågning ikke er association mellem varighed af uddrivningsperioden op til 3 timer og børnenes tilstand, mens der påvistes association mellem maternel infektion og blødning og varighed af uddrivningsperioden. Desuden påvistes længere uddrivningsperiode ved epidural blokade. I Menticoglous arbejde fra 1995 var kontinuerlig CTG afdelingens procedure. Epidural blev anvendt hos mere end 50%. 11% havde uddrivningsperiode varende > 3 timer, 2,7 % >5 timer. Der var ingen tilfælde af perinatal død, som ikke skyldte misdannelse. Der var ingen signifikante sammenhænge mellem varighed af uddrivningsperiode og lav Apgar 5, neonatale kramper eller overflytning til neonatalafdeling. Man fandt dog, at sandsynligheden for at et endnu ufødt barn ville blive indlagt på neonatalafd. pga lav apgar 5 eller lav pH i NS var stigende indtil en varighed på 2 timer (0,44% ved 1 time, 0,74% ved 2 timer, 0,73% ved 3 timer, 1,24% ved 5 timer). Tilsvarende fandtes en faldende sandsynlighed for spontan vaginal fødsel fra 73% efter 1 time til 56% efter 2 og 38% efter tre timer. Forfatterne konkluderer, at der med CTG overvågning og med brug af scalp-pH ikke er grund til at forløse alene på grund af en bestemt tidsgrænse for uddrivningsperioden så længe mor og barn er velbefindende, men kun hvis progressionen ophører.

~~Kilpatrick opgjorde varighed af fødslens faser blandt knap 7000 kvinder med spontan vaginal fødsel i hovedstilling a terme~~ ~~uden anvendelse af oxytocin~~ og fandt, at uddrivningsperioden hos førstegangsfødende varede (henholdsvis uden og med epidural) 54 min +/- 39 hhv. 79 min +/-53. For fleregangsfødende var de tilsvarende tal 19 min +/- 21 og 45 min +/- 43.

~~Referencer:~~

~~Thacker SB, Stroup DF . The Cochrane Library 1999. Continuous electronic heart rate monitoring versus intermittent auscultation for assessment during labor.~~

~~Vintzilileos AM et al.~~ ~~Obstet Gynecol 1993;81:899-907. A randomized trial of intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation.~~

~~Neldam S et al.~~ ~~J Obstet Gynecol Reprod Biol 1986;23:1-11.~~

~~Haverkamp AD et al Am J Obstet Gynecol 1976;125:310-7. The evaluation of continuous fetal heart rate monitoring in high-risk pregnancy.~~

~~Haverkamp AD et al.~~ ~~Am J Obstet Gynecol1979,134:399-412. A controlled trial of the differential effects of intrapartum fetal monitoring.~~

~~MacDonald D et al Am J Obstet Gynecol 1985;152.524-539.~~ ~~The Dublin randomized controlled trial of intrapartum fetal heart rate monitoring.~~

~~Renou P et al Am J Obstet Gynecol 1975;126:470-6.~~ ~~Controlled trial of fetal intensive care.~~

~~Wood C et al.~~ ~~Am J Obstet Gynecol...............A controlled trial of fetal heart rate monitoring in a low risk obstetric population.~~

~~Kelso IM et al Am J Obstet Gynecol 1978;131:526-31.~~ ~~An assessment of continuous fetal heart rate monitoring in labor.~~

~~Mahomad K et al BMJ 1994;308.497-500.~~ ~~Randomised controlled trial of intrapartum fetal heart rate monitoring~~

~~Herbst A et al Br J Obstet Gynaecol 1994;101:663-8.~~ ~~Intermittent versus continuous electronic monitoring in labour: a randomised study.~~

~~Morrison JC et al Am J Obstet Gynecol 1993;168:63-6. Intrapartum fetal heart rate assessment: Monitoring by auscultation or elctronic means.~~

~~Benson RC et al.~~ ~~Obstet Gynecol1968;32:259-66. Fetal heart rate as a predictor of fetal distress.~~

~~Prentice A et al.~~ ~~Lancet 1987;--:1375-7. Fetal heart rate monitoring during labour-too frequent intervention too little benefit?~~

~~Berkus MD et al Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78.15-21.~~ ~~Electronic fetal monitoring: Whats reassuring?~~

~~Westgate J et al. Am J Obstet Gynecol 1993;169:1151-1160. Plymouth randomised trial of cardiotocography versus ST waveform plus cardiotocography for intrapartum monitoring in 2400 cases~~.

Varighed af uddrivningsperioden og barnets tilstand

Kilpatrick opgjorde varighed af fødslens faser blandt knap 7000 kvinder med spontan vaginal fødsel i hovedstilling a terme uden anvendelse af oxytocin og fandt, at uddrivningsperioden hos førstegangsfødende varede (henholdsvis uden og med epidural) 54 min +/- 39 hhv. 79 min +/-53. For fleregangsfødende var de tilsvarende tal 19 min +/- 21 og 45 min +/- 43.

Varighed af uddrivningsperioden og syre-base status hos barnet.

Caldeyro-Barcia undersøgte 12 primiparae med ukompliceret graviditet og spontan fødsel og fandt at der ikke var forskel på syre-base status efter varighed af uddrivningsperioden på 15-60 min. sammenlignet med 60-120 min. (jvf. det lille materiale). Det pointeres, at kvinderne pressedes spontant uden Valsalva. Flere har fundet progressivt fald i pH ved rygliggende, men ikke i sideliggende stilling under presseperioden. Weber fandt blandt børn af normalt fødende et fald i vævs pH på 0,016 per time i udvidelsesfasen, og et fald på 0,12 per time i uddrivningsperioden. Beard fandt et fald fra 7,28 ved start af uddrivningsperioden til 7,24 ved fødslen, men ingen oplysninger om varighed. Katz undersøgte effekten af varighed af uddrivningsperioden på syre-base status hos børnene blandt 153 fødende med varighed af uddrivningsperioden på 1-120 minutter. Der påvistes et fald i arterielt pH fra 7,31 ved varighed < eller lig 15 min. til 7,25 ved varighed >30 min.

I en svensk undersøgelse fra 1998 ( Hagelin) undersøgte man syre-base status på normalvægtige børn født i hovedstilling ved termin, ved spontant forløb, dvs. uden oxytocin og uden instrumentel forløsning. Second stage defineredes som presseperioden, mens presseteknik ikke er beskrevet. Man fandt en significant korrelation mellem pressefasens varighed og pH og BE, men så lille et absolut fald, at man ikke finder det klinisk relevant, og konkluderer, at lang pressefase per se ikke er et problem for barnet. Undersøgelsen repræsenterer dog visse metodologiske problemer. Meget få kvinder havde varighed ud over 2 timer, og det er tvivlsomt at ekstrapolere ud over den periode, man faktisk har oplysninger om. Da man har ekskluderet forløsninger, kan det ikke udelukkes, at risikoen for at være blevet operativt forløst pga føtal distress kunne have været stigende med stigende fødselsvarighed, så den gruppe konklusionen bygger på, er den supersunde gruppe, der netop tålte en lang pressefase.

Referencer:

Saunders N et al. Br J Obstet et Gynaecol 1992;99:381-85. Neonatal and maternal morbidity in relation to the length of the second stage of labour

Paterson MP et al. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:377-80. The characteristics of the second stage of labour in 25 069 singleton deliveries in the North West Thames Health Region, 1988

Kilpatrick SJ et al. 1989; 74: 85-7. Characteristics of normal labour

Cohen WR Obstet Gynecol 1976;49:266-9. Influence of the duration of the second stage labor on perinatal outcome and puerperal morbidity.

Crawford JS. Lancet 1983;..:271-2. The stages and phases of labour: An outworn nomenclature that invites hazard.

Katz M et al. Br J Obstet Gynecol 1987;94.425-30. The effect of the duration of the second stage of labour on the acid-base state of the fetus.

Menticoglou SM et al. Am J Obstet gynecol 1995,173.906-12. Perinatal outcome in relation to second stage duration.

Hagelin A, Leyon J. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:841-4. The effect of labor on the acid-base status of the newborn

Kadar N et al. Br J Obstet Gynecol 1986;93.568-76. Estimating the probability of spontaneous delivery conditional on time spent in the second stage.

Beynon CL 1957; 64: 815-20. The normal second stage of labour

Hellman LM et al Am J Obstet Gynecol 1952; 63.1223-33. The duration of the second stage of labor.

Maresh M et al. Br J Obstet Gynaecol 1983;90:623-7. Delayed pushing with lumbar epidural analgesia in labour.

Caldeyro-Barcia R et al. J Perinatal Med 1981;9:63-7. The bearing-down efforts and their effects on fetal heart rate, oxygenation and acid base balance.

Weber T. Acta Obstet Gynecol Scand 1982;61:351-5. Cardiotocography supplemented with continuous fetal pH monitoring during labor.

Weber T et al. Br J Obstet Gynaecol 1979;86:728-31. Normal values for fetal scalp tissue pH during laboour.

Wood C et al. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973,80:295-300 Time –an important variable in normal delivery

Beard RW et al. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1965;72:496-506. Foetal and maternal acid-base balance during normal labor.

Piquard F et al. Acta Obstet Gynecol Scand 1989;68:713-18. Are there two biological parts in the second stage of labor?

Overvågning i uddrivningsperioden.

Der har ikke kunnet identificeres randomiserede studier, der specifikt belyser overvågning i uddrivningsperioden.

Det følgende gælder således overvågning under fødslen som helhed.

Referencer:

Thacker SB, Stroup DF . The Cochrane Library 1999. Continuous electronic heart rate monitoring versus intermittent auscultation for assessment during labor.

Vintzilileos AM et al. Obstet Gynecol 1993;81:899-907. A randomized trial of intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation.

Neldam S et al. J Obstet Gynecol Reprod Biol 1986;23:1-11.

Haverkamp AD et al Am J Obstet Gynecol 1976;125:310-7. The evaluation of continuous fetal heart rate monitoring in high-risk pregnancy.

Haverkamp AD et al. Am J Obstet Gynecol1979,134:399-412. A controlled trial of the differential effects of intrapartum fetal monitoring.

MacDonald D et al Am J Obstet Gynecol 1985;152.524-539. The Dublin randomized controlled trial of intrapartum fetal heart rate monitoring.

Renou P et al Am J Obstet Gynecol 1975;126:470-6. Controlled trial of fetal intensive care.

Wood C et al. Am J Obstet Gynecol...............A controlled trial of fetal heart rate monitoring in a low risk obstetric population.

Kelso IM et al Am J Obstet Gynecol 1978;131:526-31. An assessment of continuous fetal heart rate monitoring in labor.

ahomad K et al BMJ 1994;308.497-500. Randomised controlled trial of intrapartum fetal heart rate monitoring

Herbst A et al Br J Obstet Gynaecol 1994;101:663-8. Intermittent versus continuous electronic monitoring in labour: a randomised study.

Morrison JC et al Am J Obstet Gynecol 1993;168:63-6. Intrapartum fetal heart rate assessment: Monitoring by auscultation or elctronic means.

Benson RC et al. Obstet Gynecol1968;32:259-66. Fetal heart rate as a predictor of fetal distress.

Prentice A et al. Lancet 1987;--:1375-7. Fetal heart rate monitoring during labour-too frequent intervention too little benefit?

Berkus MD et al Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78.15-21. Electronic fetal monitoring: Whats reassuring?

Westgate J et al. Am J Obstet Gynecol 1993;169:1151-1160. Plymouth randomised trial of cardiotocography versus ST waveform plus cardiotocography for intrapartum monitoring in 2400 cases