Oktober 1999
DYSTOCI
Arbejdsgruppens medlemmer:
Nini Møller, Lone Hvidman, Hanne Kjærgaard, Aksel
Lange, Jens Langhoff-Roos,
Jens Lyndrup, Lene Nielsen, Lene Sperling, Ditte
Trolle.
Guideline 1999
Kvinden
er i fødsel, når der er regelmæssig
veaktivitet, som fører til dilatation af orificium.
Kvinden
er i fødslens aktive fase når der er regelmæssig veaktivitet og et
orificium på mindst 3 cm.
Dystoci
foreligger, hvis dilatationen i
fødslens aktive fase er mindre end 1/2 cm per time over mindst 3-4 timer.
Kvinder,
der ikke er i fødslens aktive fase bør ikke indlægges på fødegangen. I fødslens
aktive fase ser det ud til at en
kontinuerligt tilstedeværende støtteperson kan mindske risikoen for dystoci.
Der
er ingen belæg for at mobilisering af den fødende reducerer fødslens varighed,
og kvinderne bør selv vælge om de
vil være mobiliserede eller liggende.
Ved
dystoci gøres status. Det aftales med kvinden, hvorvidt der skal stimuleres med
amniotomi/oxytocin eller om man
skal afvente bedre veer. Der lægges plan for det videre forløb. I
overvejelserne indgår en vurdering af om kvinden har
brug for væske, føde, smertelindring, blæretømning og ikke mindst søvn. Findes
mor og barn velbefindende er
vestimulerende indgreb ikke umiddelbart påkrævet, men tættere observation
kræves.
Som
stimulation vælges som regel amniotomi før oxytocin. Enhver fødeafdeling bør
have en retningslinie, der beskriver,
hvorledes oxytocinstimulation finder sted og den anbefalede overvågning i forbindelse
hermed samt vejledning for
behandling af hyperstimulation. Der stimuleres til højst 7 veer på 15 min, og
fødslen overvåges med intermitterende CTG.
DYSTOCI
i udvidelsesfasen
Dystoci
/ manglende fremgang foreligger, når fødslens progression er utilstrækkelig
eller gået helt i stå bedømt ud fra en
samlet vurdering af ændringer i orificiums dilatation og den ledende
forsterdels stand i fødselsvejen (1). Årsager til
dystoci kan være: lille eller abnormt bækken, stort barn, abnorm
fosterpræsentation eller utilstrækkelige veer.
Afgrænsning
af normal i forhold til forlænget fødsel vanskeliggøres af at fødslens start
ikke er éntydig samt den betydelige
biologiske variation. Friedmans arbejde fra 1955 (2) danner grundlag for den
sædvanlige opdeling i fødslens faser
(latent fase, aktiv fase, samt presseperioden).
Der
er familiær ophobning af dystoci. I en svensk registerundersøgelse er fundet,
at døtre født af mødre med diagnosen
dystoci havde en øget risiko for dystoci (odds ratio 1.7). En førstegangsfødende
yngre søster til en kvinde med dystoci
havde odds ratio 3.5 og en tvillingesøster odds ratio 24.0 for dystoci (3).
Der
er ikke i litteraturen dokumentation for sammenhæng mellem langvarig latent
fase og dårligt udkomme (2).
Nulliparae som henvender sig på fødegangen uden at være i aktiv fase, har
mindre oxytocinbehov, øget tilfredshed
og uændret samlet fødselsvarighed, hvis de ikke indlægges før de er i aktiv
fase (4).
Der
er en statistisk sammenhæng mellem prolongeret fødsel og dårligt udkomme i form
af udmattet mor, øget
infektionshyppighed, øget blødning og
perinatal asfyxi og evt. død. Denne sammenhæng kan også bero på en
sammen-
hæng mellem langvarig fødsel og mekanisk misforhold (manglende nedtrængning/
forkert rotation). Fokusering på normale
fødsler med anvendelse af definition af aktiv fødsel og fødselsforkortende
procedurer sammen med audit af forløbene
kan reducere sectiofrekvensen og i visse tilfælde bedre perinatalt udkomme også
i den vestlige verden (5, 6). I en stor multicenterundersøgelse i Asien kunne
introduktion af partogram og kliniske retningslinier nedbringe forekomsten af
prolongeret fødsel, anvendelse af oxytocin og akut sectio samtidig med en
reduktion i intrapartum mortalitet (7).
Den
grafiske fremstilling af et partogram er afgørende for, hvordan man som
obstetriker tolker og handler, idet parto-
grammer
med lang x-akse fører til flere indgreb. Det anbefales, at man anvender et
kvadratisk partogram, der kun omfatter
den aktive fase (8, 9). Der er forskel på kvindernes tilfredshed alt efter om
“action line” ligger 2 eller 4 timer til højre for
forventet progression (10). Kvinderne foretrak intervention frem for
expecterende holdning. Det er dog tankevækkende,
at 52% af kvinderne i 2-timers armen havde behov for oxytocin sammenlignet med
kun 38% i 4-timers armen.
På
grund af risiko for infektion bør antallet af vaginaleksplorationer begrænses.
Ved mistanke om dystoci i fødslens aktive
fase bør det tilstræbes, at der går
mindst 2 timer mellem eksplorationerne (11)."
Der
foreligger flere randomiserede studier af rutinemæssig kontra selektiv
amniotomi i forbindelse med spontane fødsler.
Disse viser generelt en afkortning af fødselsforløbet med 1-2 timer (12). I en
undersøgelse har man skelnet mellem nulli-
parae og multiparae og fundet, at det kun gjaldt for nulliparae (13). Der
findes en tendens til øget sectiofrekvens i de
grupper, hvor amniotomi foretages rutinemæssigt. Goffinet et al undersøgte
CTG-mønstre efter amniotomi og fandt øget
antal variable decellerationer efter rutinemæssig tidlig amniotomi i forhold
til afventende holdning, hvilket måske kan
forklare den øgede sectiofrekvens. Der var ikke forskel i NS-pH i grupperne.
Forfatterne foreslår, at man gør hyppigere
brug af amnioinfusion og skalp-pH og derved måske kan undgå at lave sectio pga
variable decellerationer (14).
Blanch
et al. (15) randomiserede kvinder med dystoci til amniotomi alene, amniotomi +
Syntocinon eller afventende
regime. Kvinderne fødte signifikant hurtigere efter amniotomi + Syntocinon og
var også mest tilfredse. Der var ikke
signifikant hurtigere fødsel efter amniotomi alene. Materialet er dog lille
(n=62).
I
alle læste studer vedrørende amniotomi er der mange (30-70%) der får epidural
analgesi.
Siden
80’erne er udført en del randomiserede undersøgelser, som har dokumenteret en
kortere fødselsvarighed, mindre analgetikaforbrug, lavere anvendelse af epidural
analgesi, lavere frekvens af instrumentel forløsning samt færre børn
med lav Apgar efter 5 minutter ved kontinuerlig støtteperson. I studier, hvor
faderen ikke var til stede, faldt også sectio-
frekvensen. Ligeledes fandt kvinderne fødselsoplevelsen bedre og flere fik
amning etableret.
Undersøgelserne
er udført på afdelinger med vidt forskellig fødselspolitik og kulturelle
forhold (Guatemala, Sydafrika,
USA, Canada, Grækenland, Belgien, Frankrig og Finland) (Fuld referenceliste i
kommentar af Klaus and Kennell,
1997 (16)).
Sundhedsstyrelsen
i forslaget til de nye retningslinier for svangreomsorg medtaget følgende: “Der
bør skabes mulighed
for, at den fødende kvinde kan have en jordemoder hos sig kontinuerligt under
fødslen. Det er vist, at dette nedsætter
indgrebsfrekvensen og smertelindringsbehov samt øger tilfredsheden og forbedrer
ammeforløbet.”(17)
Oxytocin
er undersøgt over for placebo i et overkrydsningsforsøg til behandling af
dystoci og fundet signifikant bedre (18). Undersøgelsen kan kritiseres for
randomiseringsproceduren og det, at den ikke var blindet. Der foreligger en
mindre
randomiseret undersøgelse ved dystoci af expecterende holdning over for
amniotomi alene og amniotomi med oxytocin-
stimulation. Gruppen med både amniotomi og oxytocinstimulation havde
signifikant kortere fødselsvarighed og større
tilfredshed (15).
Der
foreligger ikke randomiserede studier af oxytocindoser og øgningsintervaller
ved dystoci, men der er lavet studier
med historiske kontroller ved at ændre praksis (guidelines) over en periode og
måle effekten heraf. I en undersøgelse
blev sammenlignet lavdosisregime (1mU/min øget med 1mU/min hvert 20. min til 8
mU/min, så 2 mU/min til max
20 mU/min. Over en periode på 5 mdr. skiftedes til nyt regime, der så sammenlignedes
med det foregående. Det nye
højdosisregime startede ved 6 mU/min og
blev øget med 20 min intervaller til 42 mU/min med den konsekvens, at
hyppigheden af sectio på indikation
dystoci faldt fra 12 % til 9 % og hyppigheden af tangforløsninger faldt fra 16
%
til 12 %. Der indgik både stimulation
af vesvækkelse og igangsættelser, og mislykkede igangsættelser faldt fra 19 %
til 14 %. Til gengæld steg hyppigheden
af hyperstimulation og hyppigheden af sectio på indikation “fetal distress”
fra 3 % til 6 % for igangsættelser (19).
En
ny undersøgelse af samme forfatter publiceredes. Ideen var at reducere
hypertoni (defineret som veer af mere end
to minutters varighed og/eller mere end
6 veer per 10 min) som følge af højdosis Syntocinondrop. Eneste ændring i
praksis var dosisøgningsinterval på 40 min i en periode på 3 mdr. i stedet for
de tidligere 20 min’s intervaller.
Stimulation blev brugt til 25 % af kvinderne (1801 af 7326) heraf 64% hhv. 66%
i første og anden periode som
stimulation p.g.a. vesvækkelse
(defineret som manglende progression over 2-4 timer med >/= 3-4 cm
dilatation)
eller ved PROM og 36% hhv. 34% som induktion (p.p.med). Der fandtes signifikant
øget risiko for hypertoni ved
20 min. dosisøgningsinterval hos de inducerede men ikke hos dem, der blev
stimuleret på indikation vesvækkelse.
Derimod fandtes sectioraten signifikant lavere for indikation dystoci i den
gruppe, der stimuleredes med de korte
intervaller: 8% vs. 12% (20).
Der
er kasuistiske meddelelser om uterusruptur ved oxytocinstimulation hos
mangegangsfødende.
Active Management of Labour
Active
management of labour blev introduceret i 60-erne i Dublin for at reducere de
negative aspekter af en langvarig
første fødsel (21, 22). Det blev ikke implementeret
for at reducere hyppigheden af dystoci.
Active
management of labour (AML) er en pakkeløsning rettet mod førstegangsfødende
(nulliparae) til termin med ét
foster i hovedstilling og spontant indsættende fødsel. Inkluderer:
fødselsforberedelse m.h.p. realistiske forventninger
og mindre angst, herunder fast grænse for samlet fødselsvarighed (hvis kvinden
ønsker dette). Strikt definition af om
kvinden er i fødsel (defineret som
regelmæssig veaktivitet og mindst én af følgende: udslettet collum, vandafgang
eller
tegnblødning), partogram, konstant fødselshjælper til stede under hele
fødslen, samme fødselspolitik døgnet rundt, alle
sectioer underkastes efterfølgende
audit.
Amniotomi
udføres rutinemæssigt ved stående vand. Hvis der ved regelmæssige expl. ikke
påvises progression sv.t.
mindst 1 cm/time stimuleres med oxytocin efter skema. Abnorm hjertelyd fører
til scalp-pH før eventuel forløsning.
AML
er undersøgt som koncept i 2 randomiserede kontrollerede studier, hvoraf
specielt et (23) nævnes hyppigt, og da
sectiofrekvensen mellem studie- og kontrolgruppen ikke adskilte sig signifikant
fraskrives AML i flere efterfølgende
arbejder. Imidlertid var der i
Frigolettos studie en sectiofrekvens på hhv 10.9% og 11.5% i studie- og
kontrolgruppen
af lavrisiko nulliparae, dvs. en højere frekvens end hos os (Hvidovre 7.9%,
Hillerød 6.6%, Dublin NMH 4.8%, alle
tal fra 1997). Fødselsvarigheden i de
to grupper totalt var hhv 6.2h og 8.9h og forekomst af protraheret forløb >
12 timer hhv. 9% og 26%.
Et
review har førsøgt at lave en meta-analyse ud fra resultater af de to
randomiserede undersøgelser og den bedste
af tre undersøgelser med historiske
kontroller, hvoraf det fremgår, at AML medfører et fald i sectiofrekvens på
indikationen dystoci hos nulliparae på 34%. (24).
Der
er i to små randomiserede undersøgelser på hhv. 14 og 68 kvinder fundet effekt
af mobilisering (25, 26) mens
en randomiseret us af 630 kvinder fra
1983 ikke fandt effekt (27). En randomiseret us. af 1067 kvinder, 51% nulliparae,
randomiseredes til at gå (målt ved talte skridt og pedometre) eller ligge. Der
fandtes ingen signifikant forskel i fødsels-
varighed eller oxytocinbehov, i analgetikabehov eller epiduralfrekvens eller
sectiofrekvens på indikation dystoci (3%),
heller ikke for nulliparae alene (28). Mobilisering er ikke dokumenteret at
have en effekt på manglende progression.
De
randomiserede kontrollerede undersøgelser af brugen af badekar i
udvidelsesfasen er analyseret i et Cochrane
Review (29). Der er ved en metaanalyse af de tre undersøgelser med sammenlagt
ca 500 kvinder i hver gruppe ikke
påvist signifikante effekter eller bivirkninger heraf. Brug af badekar har dog
en tendens til at reducere behovet for
andre former for smertelindring, men der er også en lidt lavere Apgar score og
navlearterie-pH hos den nyfødte samt
en lille stigning i den neonatale
infektionshyppighed. Der er således behov for flere kontrollerede undersøgelser
på
området før man kan anbefale brug af badekar, og vel især - når det drejer sig
om sjældne komplikationer som f.eks.
neonatal sepsis - et behov for en
prospektiv registrering i en landsdækkende kliniske database med skelnen mellem
om fødselen er foregået under vand, eller badekar alene er brugt i
udvidelsesfasen.
I
litteraturen diskuteres om epiduralblokade forlænger fødselsforløbet eller om
epiduralblokader tilbydes ved besvær-
lige fødsler med forventet langt forløb.
Et
klart svar på dette spørgsmål forudsætter randomiserede kontrollerede undersøgelser
af epiduralanalgesi som den
anvendes i dag og sammenlignet med et realistisk alternativ. Den senest
publicerede meta-analyse af epidural over for
morfinpræparat giver belæg for, at
fødselsvarigheden forlænges, både hvad angår første og andet stadium (med
henholdsvis 42 og 14 minutter for epidural vs. opioid), mens
patienttilfredsheden er øget til epidurals fordel (odds
ratio for patientutilfredshed
0.25 for epidural vs. opioid). Selv med et materiale på 2369 kvinder er
sectioraten ikke
signifikant øget, og tendensen går fra
overhyppighed mod nul med de nyere undersøgelser, måske som følge af mindre
motorisk blokade(30).
Også
for epidural er der behov for en prospektiv registrering af alvorlige
komplikationer i en landsdækkende kliniske
database, da disse kun findes
kasuistisk omtalt.
Der
foreligger ikke randomiserede studier af
effekten af morfika på progressionen, jf dog sammenlignende randomi-
serede studier af morfika vs. epidural, se epidural analgesi.
Ingen
indflydelse på progressionen (31).
Der
findes ingen undersøgelser over kvinders ernæringsmæssige behov under fødslen.
Der findes ingen undersøgelser
over væske- og fødeindtagelsens
betydning for fødselsforløbet. Der er ikke evidens for at holde kvinder
fastende
under fødselen. På grund af angst for aspiration ved behov for anæstesi har de
fleste fødeafdelinger i UK og USA
restriktive holdninger til fødeindtagelse, således at ca. halvdelen ikke
tillader væske eller mad og kun ca. 1 ud af
10 tillader fri væskeindtagelse. Faste medfører ikke tom ventrikel og sænker
ikke aciditeten af ventrikelindholdet
hos kvinder i fødsel. I Danmark anvendes de fleste steder antacida umiddelbart
forud for generel anæstesi.
Betydning
af dehydrering og ketose er ikke kendt.
Maternel
effekt af i.v. glucose er undersøgt i kontrollerede studier. I ældre studier
fandtes stigning i maternel
plasmaglucose og insulinniveau med risiko for fald i pH i arteria umbilicalis
og hyperinsulinisme, eventuelt resul-
terende i neonatal hypoglycæmi. En nyere us. fandt ikke negative virkninger af
dextroseinfusion over for NaCl.(32, 33).
1. DSOG obstetriske diagnoser og indgreb 1996.
2.
Friedman EA. Primigravid labor. A graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol
1955; 6:567-89.
3. Berg-Lekås M.
Familial occurrence of dystocia. Am J
Obstet Gynecol 1998; 179: 117-21.
4.
McNiven PS et al.. An Early Labour
Assessment Program: A randomized, controlled trial. Birth 25: March 1998.
5-10.
5. Sanchez-Ramos L. et
al. Reducing cesarean sections at a teaching hospital. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1081-8.
6.
Socol ML et al. Reducing cesarean births at a
primarily private university hospital. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1748-58.
7.
World Health Organization. Partograph in management of labour. Lancet
1994;343:1399-1404.
8.
Cartmill RS, Thornton JG. Effect of presentation of partogram
information on obstetric decision-making. Lancet 1992; 339(8808):1520-2.
9.
Tay SK, Yong TT. Visual effect of partogram designs on management and
outcome of labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1996 36(4): 395-400.
10. Lavender T et al. Partogram action line study: a
randomised trial. Br J Obstet Gynaecol
1998;105:976-80.
11. Robson MS Using the
medical audit cycle to reduce cesarean section rates. Am J Obstet Gynecol 1996;174:199-205.
12. Brisson-Carroll RN.
The effect of routine early amniotomy on spontaneous labor: A meta-analysis. Obstet Gynaecol 1996;87:891-6.
13. Johnson N et al. Randomised trial comparing a
policy of early with selective amniotomy in uncomplicated labour at term. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:340-6.
14. Goffinet F et al. Early amniotomy increases the
frequency of fetal heart rate abnormalities. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:548-53.
15. Blanch G et al. Dysfunctional labour: a
randomised trial. Br J Obstet Gynaecol
1998;105: 117-20.
16. Klaus MH, Kennell
JH The doula: an essential ingredient of childbirth rediscovered. Acta Pædiatr
1997;86: 1034-6.
17. Hodnett ED. Support
from caregivers during childbirth. The Cochrane Library 1996 Issue 2.
18. Cardozo L, Pearce JM. Oxytocin in Active-Phase
Abnormalities of Labor: A Randomized Study. Obstet
Gynecol 1990;75:152-7.
19. Satin AJ et al. High- Versus Low-Dose Oxytocin
for lLabaor Stimulaation. Obstet Gynecol
1992;80:111-6.
20. Satin AJ et al. High-Dose Oxytocin: 20- Versus
40-Minute Dosage Interval. Obstet Gynecol 1994;83:234-8.
21. O’Driscoll K,
Jackson RJH, Gallager JT. Prevention of prolonged labour. BMJ 1969;2:447-480.
22. O’Driscoll and
Declan Meagher. Active Management of Labour 1980.
23. Frigoletto FD et al. A clinical trial of active management
of labor. N Engl J Med 1995;333:745-50.
24. Glantz JC and
McNanley TJ. Active Management of Labor: A Meta-Analysis og Cesarean Delivery
Rates for Dystocia in Nulliparas.Obstet and Gynocol Survey 1997;52(8)497-505.
25. Flynn AM et al. Ambulation in Labour. Br Med J 1978 Aug 26;2(6137):591-3.
26. Read JA et al. Randomized trial of ambulation
vs oxytocin for labor enhancement: a preliminary report. Am J Obstet Gynaecol
1981;139:669-72.
27. Hemminki E et al. Ambulation vs oxytocin in
protracted labour: a pilo study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
1985;20:199-208.
28. Bloom SL. Lack of
effect of walking on labor and delivery. N
Engl J Med 1998;339:76-9.
29. Nikodem VC. Immersion in water during pregnancy,
labour and birth (Cochrane Review) In:The Cochrane Library. Issue 4, 1998.
Oxford. Update Software.
30. Halpern S et al. Effect of Epidural vs
Parenteral Opioid Analgesia on the Progress of Labor. A Meta-analysis. JAMA December 23/30.1998;289(24)2105-2110.
31. Trolle B et al. The effect of sterile water
blocks on low back pain. Am J Obstet Gynecol 1991:164:1277-81.
32. Singhi S and Sharma
S. Neonalta hypoglycemia following maternal glucose infusion prior to delivery.
Indian J Pediatr 1991 Jan-Febr;58(1):43-9.
33.
Nordstrom et al. Continous maternal
glucose infusion during labor: effects on maternal and fetal glucose and
lactate levels. Am J Perinatol 1995 Sep;12(5):357-62.