Sandbjerg 2001

Admission-CTG

Udarbejdet af: Hanne Borch-Christensen, Peter Damm, Jens Fuglsang, Carsten Lenstrup,

Tom Lytzen, Niels Uldbjerg.

___________________________________________________________________________

Formål: Admission-CTG har til formål blandt lav-risiko gravide at identificere en lille gruppe med stor risiko for at udvikle asfyksi under fødslen - og at identificere en stor gruppe, som kun har behov for konventionel overvågning under fødslen.

Årsager til asfyksi under fødslen:

1) Maternelle – svigt af moderens respiration eller/og cirkulation

2) Svigtende placentafunktion

3) Navlesnorskomplikationer

Admissions-testen bruges til at vurdere, om barnet har ressourcer til at stå fødslen igennem.

Admission-CTG testens udførelse: Med kvinden i halvsiddende, højredrejet sideleje foretages ekstern CTG-registrering som ved en almindelig non-stress-test. Papirfremføringshastighed

1 cm/min.Ved normalt CTG varer testen 12 minutter – ved afvigelse fra dette fortsættes testen op til 30 minutter før vurdering.

Risikovurdering af asfyksi under fødslen hos lav-risiko-gravide

Definition af lav-risiko-gravid:

- Gestationsalder: 37+0 < GA < 42+0.

- Singleton graviditet, hovedstilling, fosterskøn: hverken Light or Heavy for Gestational Age.

- I tilfælde af vandafgang: klart vand.

- Ingen interkurrent sygdom eller svangerskabsrelateret lidelse med mulig affektion af barnet.

- Ikke belastet obstetrisk anamnese.

2.

Hyppighed for neonatal mortalitet og morbiditet pga asfyksi under fødsel hos lavrisikogravid:

Død: < 0,3 ud af 1.000 (Maternal and Child…)

Cerebral parese: < 0,25 ud af 1.000 (Parer JT, King T, 2000)

Neonatale kramper: < 3 ud af 1.000 (Thacker et al, 1995)

Kun dårligt korreleret til prognose

”Lettere skader”: ? Skønsmæssigt mellem 1 og 20 ud af 1.000

Apgar < 7/5 min.: 15 ud af 1.000 (Chua et 1996)

Kun dårligt korreleret til prognose (American

Collage of Obstetricians and Gynecologists 1986)

pH < 7,00: < 3 ud af 1.000 (Goldaber et al, 1991)

60% af disse har ukompliceret forløb

Hyppighed af abnorm admission-CTG:

- Abnorm admission-test fandtes hos 5,7% i Singapore-undersøgelsen, n= 1041,

GA > 34 uger, fødselsforløb < 24 h. (Ingemarsson et al, 1986)

- Abnorm non-stress-test/admission-test fandtes hos 3,4% af fødende (n = 5647) med

lav-moderat risiko, herunder GA 33-36 uger & GA > uge 42+. (Herbst & Ingemarsson, 1994)

- Abnorm admission-test fandtes hos 6,5% med GA > 37 og ukendt obstetrisk anamnese,

n = 1092 (Chua et al, 1996)

Andre metoder

Formålet med dette afsnit er at belyse, om andre metoder kan erstatte eller supplere admission-CTG.

HSP mhp fostervandsfarve:

Mekonium-tilblandet fostervand er risikofaktor ved fødsel. Fostervandsfarven vil oftest være kendt at obstetrikeren, hvilket meget vel kan have påvirket hans tolkning af asfyksi og dermed resultaterne.

3.

Apgar < 7 efter 5 min Kontrol Mekonium

Maymon et al. 1998 (N sv.t. 37.000)

Alle grader af mekonium 0,6% 0,5%

Ziadeh et al 2000 (N = 790)

Tyndt mekonium 1% 2%

Moderat/tykt mekonium 1% 6%

Chua et al 1996 (N = 1092)

Tykt mekonium 1.0% 11%

CTG: i.a. 0,6% 0% (0 af 12)

CTG: suspekt/abnorm 7,7% 33% (2 af 6)

Konklusion: HSP kan supplere admission-CTG, men næppe stå alene (II)

(Intermitterende) auskultation med træstetoskop/doptone:

Den klassiske metode med auskultation 3x5 sek. eller 15 sek. mellem veer giver oplysninger om den aktuelle hjertelyd, medens variabiliteten er sværere at bedømme. Erkendelse af sene decelerationer kræver, at der lyttes over længere tid. Kontinuerlig CTG under hele fødslen nedsætter kun den perinatale mortalitet marginalt eller slet ikke, hvorimod hyppigheden af sectio og instrumentel forløsning stiger (Thacker et al, 1995).

Konklusion: Der er ikke grund til at antage, at admission-CTG er bedre end kontinuerlig CTG under hele fødslen.

-Fetal acoustic stimulation (”båthorn” eller ”ringeapparat”, oftest + CTG):

(Applikeres på maters abdomen sv.t. foetus’ hoved. Single signal, ca. 82 dB, i 5 sekunder. Registreres enten af mater eller som CTG-ændring (FAST)).

766 kvinder undersøgtes med både FAST og admission-CTG (Ingemarsson 1988).

Admission-CTG (equivok + truende) fangede 8/22 ”asfyktiske” børn, FAST 7/22. Pos. prædiktiv værdi for admission-CTG 14%, FAST 30% og i kombination 56%. Et senere studie (n = 1092) bekræfter, at abnorm FAST er advarselssignal, både ved normal og især ved abnorm admission-CTG (Chua). Maternelle registreringer er kun nogenlunde prognostiske ved suspekt CTG (Chua).

Konklusion: FAST synes at være et attraktivt supplement til CTG.

4.

Fostervandsmængde, AFI (ULS):

AFI som admission-test er belyst i et ikke-blindet studie omfattende 883 kvinder (26 < GA

< 42 uger, alle i tidlig fødsel), hvor alle fik påsat kontinuerlig CTG og havde normal admission-kurve (Chauhan). Vandafgang medførte ikke eksklusion, og der praktiseredes amnioinfusion på indikation; 447 fik målt AFI. Såvel AFI < 50 mm og > 50 mm havde samme incidens af sectio, Apgar < 7/1 og < 7/5. Gruppen af kvinder, hvor AFI blev målt, udsattes for a) øget brug af Ocytocin, idet oligohydramnios medførte stimulation, og b) flere kejsersnit på indikation ”suspected fetal distress”. Igen ingen forskel i Apgar scores, fødselsvægt, indlæggelser på neonatalafsnit eller tid for ”decision to incision” sammenlignet med gruppen, der ikke fik foretaget AFI-bestemmelse. AFI som admission-test tilrådes ikke

(Chauhan).

Andre finder, at AFI < 50 er associeret med dårligere udkomme, både ved normal og suspekt CTG (Chua, n = 1092), og i et mindre, deskriptivt studie (n = 120) anbefales AFI-bestemmel-

se som supplement til admission-CTG, men med cut-off værdi for AFI = 30 mm (Teoh).

Selv i en højrisiko-population er AFI-bestemmelse med henblik på risikoovervågning af tvivlsom værdi (Magann et al, 1999).

Konklusion: Det er uafklaret, om AFI er et godt supplement til admission-CTG.

-Biofysisk profil (ULS):

Evt. modificeret form (evt. som AFI + FAST). Ressourcetungt, varer op til 30 min. Meget få falsk-negative, en del falsk-positive. Anbefales som ante-partum screeningsmetode i høj-risiko-graviditeter (Kamel).

-Flow i.a. umbilicalis (ULS):

(PI< 1,2). Chua et al konkluderer, at der ikke er yderligere information ved normal admission-

CTG, men derimod ved suspekt admission-CTG, hvor normal PI er forbundet med færre komplikationer; ca. 10% falsk-positive. Malcus et al (n = 575) finder ikke, at a. umb. flow kan detektere føtalt stress; mange falsk-positive, og admission-CTG anses for bedre. Sensitivitet for NS-pH < 7.1: 0,20 og specificitet 0,83.

Konklusion: Kan næppe anbefales som supplement eller alternativ til admission-CTG.

5.

Kombinationer:

Chua et al 1996 har forsøgt at kombinere admission-CTG, akustisk stimulation, AFI,

a. umbilicalis flow-mønster og fostervandets farve. N = 1092 gravide med relativ lille risiko. End points er operativ fødsel, Apgar < 5/1 eller < 7/5, assisteret ventilation og indlæggelse på børneafdeling. Konklusionen i dette studie er:

Normal admission-CTG og klart vand: 0,8% har abnorm FAST (0,8%) og 3% AFI < 50 mm.

Begge grupper har dårligere udkomme.

Suspekt/abnorm admission-CTG: øget risiko for føtal morbiditet. FAST, AFI og PI (a. umb.) er ”af nogen nytte” med henblik på identifikation af risikogruppe.

I studiet er der ikke udpeget en test, der definitivt er bedst. Evidens grad II.

Definition af CTG-variable: Det er kendt fra flere undersøgelser, herunder 2 danske, at der er en høj intra- og interobservatørvariation ved CTG-tolkning.Det er derfor af stor betydning, at definitionen af de forskellige variable bliver så entydig som muligt. De forskellige variable er følgende: Basislinie, variationsbredde, accelerationer, decelerationer, reaktivitet og sinuskurve.

1) Basislinie: Middelhjertefrekvensen i stabile perioder, dvs. perioder uden accelerationer eller decelerationer. Vurderes almindeligvis over 5 – 10 minutter og udtrykkes i bpm. Normalområdet for basislinien er ved termin empirisk fastlagt til at ligge mellem 110 og 150 bpm.

2) Variationsbredde: Amplityden på oscillationerne omkring basislinien (bredden på hjertefrekvenskurven) i perioder, hvor der ikke er accelerationer eller decelerationer angivet i bpm. Variationsbredde mindre end 5 bpm kaldes ”silent pattern”, variationsbredde 5-10 bpm kaldes nedsat variationsbredde, variationsbredde 10-25 bpm kaldes normal variationsbredde og variationsbredde over 25 bpm kaldes ”saltatoric pattern”.

3) Accelerationer: Forbigående stigning i hjertefrekvensen på mere end 15 bpm i mere end 15 sekunder.

4) Decelerationer. Forbigående fald i hjertefrekvensen på mere end 15 bpm i mere end 10 sekunder. Der skelnes mellem tre former for decelerationer.

6.

a) tidlige decelerationer: Faldet i hjertefrekvensen indtræffer samtidigt med veen og hjertefrekvenskurven bliver en slags spejlbillede af vekurven.

b) sene decelerationer: Faldet i hjertefrekvensen begynder senere end veen og hjertefrekvensen retter sig først efter veen er ophørt. Decelerationerne er således forskudt til højre i forhold til veen.

c) Variable decelerationer: Faldet i hjertefrekvensen varierer fra ve til ve både i dybde og varighed samt i den tidsmæssige relation til veen. Variable decelerationer er karakteriseret ved en forudgående – initial – acceleration, meget hurtigt fald i hjertefrekvensen, hjertefrekvenser retter sig ligeledes meget hurtigt og efterfølges ofte af en - kompensatorisk – acceleration.

5) Reaktiv kurve: Et CTG kaldes reaktivt, når der er normal basislinie, normal variationsbredde og accelerationer

6) Sinuskurve: Jævnt bølgende hjertefrekvenskurve – der minder om den matematiske sinuskurve – kurven har silent pattern.

Definitioner af vurderinger af CTG:

4) Normalt CTG: Basislinie 110-150 bpm, variationsbredde 10-25 bpm, mindst en

acceleration.

5) Afvigende CTG (let patologisk CTG):

Basislinie 100-110 bpm eller 150-170 bpm, variationsbredde mere end 25 bpm

eller mindre end 10 bpm i mere end 40 min, variable decelerationer med slagtab på

6) 60 bpm men mindre end 60 sekunders varighed.

En kombination af flere af disse faktorer giver et patologisk CTG.

7) Patologisk CTG: Basislinie < 100 bpm, basislinie 150-170 bpm samtidigt med

nedsat variabilitet eller basislinie > 170 bpm, silent pattern i > 40 minutter, sinu-

soidt mønster, variable decelerationer med varighed > 60 sekunder, gentagne sene

decelerationer.

8) Terminalt CTG: Vedvarende sinuskurve.

7.

Konsekvens af Admission-CTG

Normal CTG:

Hvor længe holder den:

Usikkert (2-6 timer), men formentlig mindst 3 timer. Mere end 75% af børn født med asfyksi efter en reaktiv admission-test blev født mere end 6 timer efter testen og ingen tidligere end 3 timer efter denne (Ingemarsson et al. 1986). Til støtte for dette er det vist, at efter en normal admission-test var 10-30 min. CTG med 2-2½ times interval lige så godt som kontinuert CTG i en gruppe fødende med lav-moderat risiko (Herbst et al. 1994).

Ikke normal CTG:

Der foreligger ikke særlig tung evidens for handlingsplanen ved patologisk admission-test.

Nedenstående er ment som arbejdsgruppens forslag:

Afvigende test:

Ny CTG efter 30-60 min.

Ved fortsat patologi overvejes forløsning og i øvrigt fortsættes kontrol og undersøgelser iht

afdelingens sædvanlige retningslinier.

Patologisk CTG:

Forløsning overvejes. Alternativt suppleres med undersøgelser og kontrol i henhold til

afdelingens sædvanlige retningslinier.

Terminal CTG:

Forløsning?

(ved sinuskurve/”fuldstændig flad” kurve må man overveje UL med henblik på svær misdannelse o.l.

Spørgsmålet er dog, om man på den korte tid, der er til rådighed, vil være i stand til at

træffe den svære beslutning ”ikke at lave sectio pga en utrolig dårlig prognose for barnet”.

8.

Risiko ved testen:

Bekymring hos den gravide (dette kan formentlig reduceres ved grundig information før testen samt ved, at behandlerne ikke overreagerer på testen.

Unødvendige indgreb (da der forventeligt kun er ca. 3% patologiske tests er dette formentlig ikke et stort problem. Kan mindskes ved grundig uddannelse af personalet).

Besvær – i form af, at kvinderne under testen skal ligge ned.

Fordele ved testen:

Lav-risiko fødende kan på en enkelt måde ved ankomsten til fødegangen opdeles i

2 grupper:

- En meget stor lav-lav risikogruppe, der ikke behøver speciel overvågning under fødslen

- En lille høj-lav risikogruppe, der bør overvåges specielt under fødslen

- De få børn, der allerede er asfyktiske ved ankomsten til fødegangen, identificeres

Hvis testen anvendes som screening (tilbud til de fødende), sikrer man, at der kun køres en kort CTG og ikke kilometerlange versioner. Ligeledes vil en rutinemæssig brug øge persona-

lets evne til korrekt tolkning af testen.

Giver admission-CTG risiko for overbehandling?

Et Cochrane review fra 2000 sammenfatter 9 velgennemførte, randomiserede prospektive undersøgelser, hvor man sammenligner fødselsovervågning med kontinuerlig CTM kontra intermittent auskultation. Der påvises en signifikant øget frekvens af sectio (RR1,44) og operativ vaginal fødsel (RR 1,25) i CTG-gruppen. Samtidig påvises ingen signifikante forskelle i de to grupper med hensyn til Apgar 1 min. < 4/7, perinatal død eller antal indlæggelser/dage på neonatalafdeling. Neonatale kramper er dog signifikant mindre hyppige i CTG-gruppen (RR 0,5).

Der er ikke fundet studier, som belyser risikoen for overbehandling ved brug af admission CTG alene kontra aflytning intermittent. Man må dog formode, at al RUTINEMÆSSIG brug af CTG under fødslen medfører en øget risiko for overbehandling.

9.

Praktisk udførelse: Den gravide tilbydes admission-CTG umiddelbart efter ankomsten til afdelingen, testen udføres af jordemoder eller af en af jordemoderen bemyndiget person. Når testen er fuldført godkender og signerer jordemoderen testen. Efter jordemoderens skøn kontaktes obstetriker.

Rekommendationer:

Det er relevant at registrere fosterets hjertefrekvens hos en lav-risiko-gravid (det vil sige en forventet normal graviditet) ved formodet begyndende fødsel.

Admission-CTG giver mulighed for

1) at identificere det store antal normale, hvor der ikke er indikation for kontinuerlig registrering af fosterets hjertefrekvens.

2) at identificere det uventede patologiske CTG og dermed opnå mulighed for tidlig klinisk vurdering og planlægning af eventuelle indgreb.

Det vil skønsmæssigt kræve 3 – 5.000 admission-CTG test at redde eet barn for at dø af asfyksi under fødslen – men muligvis kan man redde flere børn fra mindre defekter forårsaget af iltmangel under fødslen.

Gruppen foreslår derfor, at man tilbyder admission-CTG til lav-riskio-gravide (normale graviditeter) (ikke mindst på fødesteder, hvor der ikke er obstetriker i vagt).

Litteratur:

Rooth, G. et al, Guidelines for the use af fetal monitoring, Int. J. Gynaecol. Obstet, 1987, 25: 159-167.

Thacker SB, Stroup DF: Cochrane Database Syst Rev 2000; (2) CD 000063.

Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labor.

Chauhan SP et al: A randomized study to assess the efficacy of the amniotic fluid index as a fetal admission test. Obstet Gynecol 1995; 86: 9-13.

10.

Chua S et al: Search for the most predictive test of fetal well-being in early labor.

J. Perinat Med 1996; 24: 199-206.

Herbst A et al: Intermittent versus continuous electronic monitoring in labour:

A randomised study. Br J Obstet Gyn 1994; 101: 663-668.

Ingemarsson et al: Admission test: Screening for fetal distress in labor. Am J Obstet Gynecol 1986; 68:800-806.

Ingemarsson et al: Fetal acoustic stimulation in early labor in patients screened with the

admission test. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 70-74.

Kamel et al: Simplified biophysical profile: An antepartum fetal screening test.

Gynecol Obstet Invest 1999; 47: 223-228.

Magann EF et al: Antenatal testing among 1001 patients at high risk: The role of ultra-sonographic estimate of amniotic fluid volume. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1330-1336.

Malcus et al: Umbilical artery Doppler Velocimetry as a labor admission test.

Obstet Gynecol 1991;77:10-16.

Maternal and Child Health Research Consortum: Confidential Enquiry into Stillbirths in Infancy, 4th Annual Report, London 1997.

Maymon et al: Meconium stained amniotic fluid in very low risk pregnancies at term gestation. Eur J Obst Gyn Reprod Biol 1998;80:169-173.

Parer JT et al: Fetal heart Rate Monitoring. Is it salvageable? Am J Obst Gynecol 2000;

182:982-987.

Teoh TG et al: Measurement of amniotic fluid volume in early labour is a useful admission test. Br J Obstet Gyn 1992;99:859-860.

11.

Thacker SB et al: Efficacy and safety of intrapartum electronic fetal monitoring: An update.

Obst Gyn 1995;86:613-620.

Ziadeh et al: Obstetric and perinatal outcome of pregnancies with term labour and

meconium-stained amniotic fluid. Arch Gynecol Obstet 2000;264-84-87.