Arbejdsgruppens
medlemmer: Marianne Johansen, Niels Kjærgaard, Jesper Legarth,
Jannie Dalby Salvig, Kristjar Skajaa, Charlotte Wilken-Jensen
Guidelines
Kategorier: Essentiel hypertension:
Hypertension
tidligt i eller forud for graviditeten
Graviditets
betinget hypertension uden proteinuri:
Hypertension
optrædende efter 22 - 24 uge hos en forud rask gravid
Præeklampsi = graviditets betinget hypertension med proteinuri
inkl.
HELLP
Eklampsi:
præeklampsi + kramper
Præeklampsi
"overbygget" på kronisk essentiel hypertension:
Proteinuri og
blodtryksstigning hos en kvinde med bestående hypertension
Hypertension: BT ³ 140 systolisk og/eller ³ 90 mmHg diastolisk (mindst 3
målinger)
o
Blodtrykket måles med den gravide i halvtsiddende/skrå sideleje.
Overarmen skal være i hjertehøjde. Trykket måles efter mindst fem minutters
hvile
o
Systolisk tryk registreres ved Korotkoff fase I og diastolisk
tryk ved fase V. Så fremt fase V udebliver benyttes fase IV
o
Blodtryksapparatur. Ideelt set bør et kviksølv-sfygmomanometer
anvendes, men både manuelle og automatiske BT-apparaturer kan benyttes. Det
vigtigste er, at samme apparatur benyttes ved gentagne målinger på samme
patient. Ved brug af automatiske måleapparater er det væsentligt at udstyret
jævnligt kalibreres
Proteinuri:
0.3 g/24 timer eller ³1+ ved steril
urinstix
o
For Bayer og Boehringer Mannheim stix gælder: 1+ » 0.3g/l
o
Bemærk forskellige referenceområder for andre stix-typer
Svær præeklampsi:
BT ³ 110 mmHg
diastolisk og/eller forekomst af subjektive symptomer og
abnorme laboratoriefund som følge af organpåvirkning. Det
systoliske blodtryk er kun vigtigt i denne sammenhæng ved meget høje værdier
(> 180 mmHg):
o
CNS: Hovedpine, synsforstyrrelser, kramper (eklampsi)
o
Kredsløb: Lungestase, lungeødem
o
Lever: Smerter i epigastriet, udtalt forhøjede
leverenzymer (ASAT/ALAT > 100) , s-bilirubin forhøjet
o
Nyrer: Oliguri < 400 ml/24 timer, svær proteinuri
> 3 g/24 timer, S-Urat > 45 mmol/l, S-Creatinin > 110 mmol/l
o
Koagulation: Trombocytter < 100 x 109/l,
dissemineret intravaskulær koagulation, hæmolyse, (LDH >1000 og/eller
haptoglobin < 1),
APTT >1,5 x
udgangsværdien, AT-III < 70, D-dimer > 2 mg/l
HELLP-syndrom: Hemolysis, Elevated Liverenzymes
(ALAT/ASAT > 100U/l ), Low Platelets (<100 x 109/l).
En biokemisk parameter, der
isoleret fremkommer patologisk og ikke ledasges af andre symptomer eller tegn
på svær præeklampsi, skal vurderes med varsomhed, og ikke nødvendigvis føre
til eksempelvis akut forløsning.
Håndtering/behandling af
præeklampsi:
Ambulant:
Hovedparten af gravide med let hypertension/præeklampsi kan observeres
ambulant. Følgende har en forholdsvis lav risiko for alvorlig progression og
kan følges ambulant efter de givne retningslinjer:
o
gestationsalder ³ 34 +0
o
diastolisk BT £ 100 mmHg
o
proteinuri £ 1,5g/l (2+
på stix)
o
fravær af subjektive symptomer (ukarakteristisk hovedpine er en
svag parameter)
o
ingen eller kun lidt påvirkning af biokemiske parametre
(præeklampsiprøver)
o velbefindende
foster (f.eks. vurderet ved fostervandsmængde,
fosterbevægelser, Doppler flow i navlesnor, CTG)
Monitorering:
o
BT og urinus x 2 ugentlig (gerne døgnurinopsamling hjemme)
o Fosterets velbefindende tjekkes én gang ugentlig
o
Biokemiske prøver (trombocytter, s-urat, ALAT/ASAT, LDH,
s-creatinin) x 1 ugentlig
o
Biometri af fosteret hver 14.dag
Indlæggelse:
Gravide, der ved ambulante
besøg ikke opfylder ovenstående, indlægges. Kan eventuelt senere overgå i
ambulant regi.
Monitorering:
o
Principielt som for ambulante patienter, men intensiveres
afhængig af sygdommens sværhedsgrad og progression
Forløsningsindikation:
o
Let hypertension/præeklampsi
indicerer oftest igangsætning af fødsel efter fulde 37 uger
o
Gravide med essentiel hypertension kan som regel afvente termin,
men bør ikke gå over termin
o
Svær præeklampsi indicerer oftest, og efter uge 32 + 0 altid, forløsning
snarest muligt (døgn), når patienten er stabiliseret og under dække af
antihypertensiv behandling (se nedenfor). Før uge 34 + 0 bør den gravide om
muligt være dækket ind med celeston før forløsningen
o
Hvis BT efter behandling er mindre end 110 mmHg diastolisk, og
der ikke er andre tegn på svær præeklampsi er forløsning ikke umiddelbart
indiceret
o
Eklampsi indicerer som regel forløsning snarest muligt (indenfor
timer), når patienten er stabiliseret. I enkelte tilfælde med særlig lav
gestationsalder kan der være grundlag for at fortsætte graviditeten, når den
gravide er stabiliseret, og såfremt fosteret er upåvirket
o
Tegn på føtal distress indicerer forløsning snarest muligt
(timer)
Antihypertensiv
behandling:
o
Blodtryk i området 140-155/90 – 110 mmHg
er ikke indikation for antihypertensiv behandling
o
Vedvarende BT forhøjelse ³ 160/110 mmHg indicerer
antihypertensiv behandling. Dette gælder også, selvom forløsning er nært
forestående, idet forløsning forudsætter, at patienten er stabiliseret
o
Målet er at stoppe blodtryksstigningen og påbegynde en langsom
reduktion til BT 140/95 -110 mmHg
o
Vælg så vidt muligt peroral behandling for at undgå et for
drastisk blodtryksfald
Følgende alternativer kan
anvendes:
o
Tbl. Metyldopa 250 mg - (relativt langsomt virkende, max.
plasmakonc. ses først efter 3 - 6 timer). Maksimal
klinisk effekt ses først efter 1 – 2 døgn. Startdosis 250 mg x 3, kan
øges til max. 500 mg x 4
o
Tbl. Nifedipin 10 mg. (max. plasmakonc. indenfor 30 - 60
minutter). Startdosis 10 mg x 2, kan øges til max. 30 mg x 3. Sublingual
administration af kapselindholdet giver væsentlig hurtigere effekt, men kan
medføre et hurtigt, ukontrolleret BT-fald. Dette skal derfor kun bruges i
akutte, svære tilfælde i forbindelse med fødsel med CTG-overvågning
o
Tbl. Labetalol 200 mg (max. plasmakonc. ses efter 1 - 2 timer).
Bør ikke anvendes til langtidsbehandling. Startdosis 100 mg x 3, kan øges til
max. 300 mg x 4
Hvis virkningen af den
perorale behandling ikke kan afventes, anvendes:
Akut
blodtryksnedsættende behandling med samtidig CTG monitorering. Kun
indiceret, når blodtrykket skal reduceres i forbindelse med snarligt forestående
forløsning:
o
Caps. Nifedipine 10 mg udtømmes sublingualt vejledt af
blodtrykket. Effekt opnåes efter 5 minutter. Kan eventuelt gentages efter 30
min. Kan give anledning til kraftigt blodtryksfald, hovedpine og flushing.
o
Dihydralazine 6,25 mg i.v/i.m. Herefter 6,25 mg i.v./i.m
hvert 15. min. vejledt af BT. Bør aldrig gives som kontinuerlig infusion (meget
lang halveringstid og dermed risiko for overdosering). Dihydralazine er
afregistreret, men kan købes på dispensation.
Kramper
behandles bedst og mest effektivt med magnesium:
Bolus: 20 mmol Mg
++ (som MgSO4 eller MgCl2) fortyndes
med NaCl til 50 ml, og indgives i.v. over 5-10 minutter
Færdigblandede bolusopløsninger kan laves af
apoteket
OBS! Såfremt patienten ikke
har en venflon eller der ikke er færdigblandet bolusopløsning til rådighed bør
der umiddelbart ved kramper gives diazepam 10 mg rectalt. Kan gentages
indtil virkning
Vedligeholdelsebehandling:
Der fortsættes med
kontinuerlig infusion: 8 mmol Mg++ (MgSO4 eller MgCl2)
per time. 100 mmol Mg++ fortyndes med NaCl til 500 ml, og
infusionshastigheden er 40 ml/time i 24 – 48 timer
Monitorering:
Klinisk vurdering af
patientens reflekser er normalt tilstrækkeligt til at vurdere eventuel
overdosering. Ved bevarede senereflekser forekommer overdosering ikke. Ved
tvivlstilfælde kan man måle S-Mg hver 6. time,
der tilstræbes da en serum koncentration
på 2 - 3,5 mmol/l (normal = 0,7 - 1,2 mmol/l)
Serum koncentrationer over 5
mmol/l kan medføre tab af reflekser. Respirationsdepression forekommer ved
S-Mg > 7 mmol/l stigende til respirationsstop samt kardielle blokfænomener
> 12 mmol/l
Antidot: Calciumklorid (0,5 mmol/l) 10 ml i.v.
Magnesium udskilles renalt,
og man bør derfor tage hensyn til dette i tilfælde af nedsat nyrefunktion
Profylaktisk
krampehandling:
Krampeprofylakse til alle
gravide med præeklampsi er generelt ikke indiceret. Fortrinsvis patienter, der
har haft krampeanfald skal have krampeprofylaktisk behandling (se ovenfor)
Håndtering af fødsel ved præeklampsi:
o
Partus provocatus kan altid overvejes
o Obligatorisk instrumentel forløsning for at undgå presseveer
er ikke rutinemæssigt indiceret, men en lang presseperiode bør formentlig
undgås.
o
Ved meget umodne cervikale forhold er kejsersnit dog som regel
indiceret
o
Epidural analgesi skal sædvanligvis etableres (cave koagulopati).
CAVE: Inden epidural
analgesi/anæstesi kan etableres skal der ved progredierende, svær
præeklampsi-tilfælde foreligge et højst 4 timer gammelt sæt trombocyttal. I
stabile tilfælde kan eet døgn gamle prøver accepteres
Behandling af
hypertension opstået akut under fødsel:
Der behandles efter samme retningslinjer som beskrevet
under det forudgående afsnit om akut antihypertensiv behandling
Væskebalancen skal nøje observeres under fødslen, og der
skal tilstræbes en negativ balance. Den fødende skal derfor ikke nødes, men
hun må drikke svarende til sin tørst
Ved kejsersnit: Som hovedregel max. 1000 ml NaCl
Efter forløsning (i
samarbejde med anæstesiolog):
o
Basalt væskebehov: 85-100 ml/time
o
Tilstræb negativ væskebalance på > 1000 ml/24 timer
o
Oliguri er hyppigt forekommende. Hvis urinproduktionen
< 40 ml/time over 6-8 konsekutive timer eller anuri i 2 konsekutive timer
kan der gives furosomid 20 - 40 - 80 mg iv.
o
Såfremt dette er uden effekt:
o
CVK etableres:
o
CVP < 5 mmHg: albumin 5 %, 250-750 ml.
o
CVP > 9 mmHg og fortsat oliguri trods diuretika:
Dopamin 1-4
ug/kg/min i.v.
o Blødning over 700 ml erstattes med frisk frossen plasma (skal
optøes), blod og/eller HAES.
o
Trombocyttransfusion: I tilfælde af svær trombocytopeni (
< 20 x 109 /l) gives trombocytkoncentrat
o
ATlll: gives efter behov. Når ATIII < 50% kan der gives
ATIII efter formlen: ATIII-dosis (IE) = (100 - målt ATIII aktivitet) x
legemesvægt (kg)
o
BT kontrolleres sædvanligvis et par gange i døgnet indtil BT er
normalt (<140/90 mmHg)
o
Antihypertensiv medicin forsøges seponeret efter 2 - 3 døgn
Aftrapning (i løbet af 3
døgn) kun nødvendigt hos mødre, der har været i antihypertensiv behandling i
flere uger
o
Hvis BT vedvarende er diastolisk 110 mmHg eller derover påbegyndes
eller fortsættes antihypertensiv behandling
o
Mødre i antihypertensiv behandling ved udskrivelsen henvises
vanligvis til ambulant kontrol på medicinsk afdeling
o
Mødre med BT > 140/90 mmHg ved udskrivelsen skal tilsiges
kontrol hos egen læge 1 uge efter udskrivelsen
o
Det er unødvendigt at måle proteinudskillelsen i urinen
o
Diuresen vurderes i det første døgn
Ved svær præeklampsi
tilbydes kvinden opfølgende samtale 2 – 3 måneder efter fødslen. Hun tilbydes
eventuelt udredning for tilgrundlæggende trombofili
Gentagelsesrisiko for
præeklampsi ved næste graviditet er 10-30%, størst hvis der har været tale om
tidlig, svær sygdom. Forløbet ved næste graviditet er næsten altid mildere.
Næste graviditet:
Let præeklampsi – ingen
ekstra kontrol, hvis kvinden er velinformeret om eventuelle sygdomstegn.
Svær præeklampsi – kontrol
hver 3 – 4 uge fra 24. uge eventuelt i samarbejde mellem egen læge, jordemoder
og obstetrisk amb.
Kronisk arteriel hypertension
Hypertension diagnosticeret før eller i begyndelsen af
graviditeten. Vedvarende hypertension efter fødslen (> 1½ måneder).
Proteiunuri tidligere end 20
gravidtetsuge peger på kronisk nyreskade eller -sygdom.
Kvinder med kronisk
hypertension er ofte i medicinsk antihypertensiv behandling ved graviditetens
indtræden. Kan som regel fortsætte den medicinske behandling såfremt det drejer
sig om calciumblokkere. Rene betablokker præparater bør formentlig skiftes til
f.eks metyldopa (jvf nedenfor). ACE-hæmmere og diuretika bør undgås. Det er
ofte nødvendigt, at reducere dosis i første halvdel af graviditeten og
indimellem kan medicinen helt seponeres i første del af graviditeten. Den
medicinske behandling genoptages i disse tilfælde ofte i sidste del af
graviditeten og fortsætter i vanlig dosis efter fødslen.
Indikation for medicinsk
behandling er iøvrigt som for præeklampsi. Hvis ikke kvinden allerede er i
medicinsk behandling, og der findes indikation herfor, vælges de samme
præparater, som nævnt for præeklampsi.
Beta-blokker behandling over
lang tid indebærer formentlig en risiko for IUGR, og bør medføre regelmæssig
undersøgelse af fostervæksten.
Såfremt der er hypertension
på baggrund af kronisk nyresygdom/skade eller hvis den hypertensive lidelse har
medført organskade, bør behandlingen varetages i samarbejde med nefrolog.
Kontrol: let til moderat
hypertension (BT med eller uden behandling < 160/110) kan varetages i
samarbejde med egen læge. Sværere behandlelige tilfælde kræver ofte indlæggelse
og behandling i samarbejde med nefrolog/intern mediciner.
Prognose: har god
prognose, fraset en let øget risiko for udvikling af ”overbygget præeklampsi”.
I tilfælde af
nyreskade/sygdom afhænger prognosen af graden af nyrefunktionsnedsættelse.
Serum-kreatinin over 150
mol/l øger risikoen for IUGR,
abort, fosterdød, præterm fødsel.
Fødsel bør foregå på
specialafdeling
Baggrund og vurderinger
"Diseases can be diagnosed but
syndromes can only be recognised. Screening for the development of a syndrome
is at best, imprecise and always, in terms of logic, unsatisfactory. -
Pre-eclampsia is a pregnancy-specific syndrome, which may terminate in
eclampsia, and is characterized by a group of signs of which hypertension is
only one"
Redman and Roberts, Lancet 1993 (1)
Definitioner
Hypertension: BT
³ 140 mmHg systolisk og/eller
BT
³ 90 mmHg diastolisk
Proteinuri
(Albuminuri): ³ O.3 g/24 timer eller ³ 1+ ved steril urinstix
(For Bayer og Boehringer Mannheim
stix gælder: 1+ »
0.3g/l)
Bemærk
forskellige referenceområder for andre stix-typer
Hypertensive tilstande i graviditeten kan klassificeres som
følger:
· Essentiel hypertension
· Præeklampsi-eklampsi (herunder også
HELLP-syndrom)
· Essentiel hypertension med
overbygning af præeklampsi
· Graviditetsinduceret hypertension
uden proteinuri
Denne opdeling i fire grupper bygger på et
klassifikationssystem udviklet af ACOG i 1972 (2) og siden adopteret i den
konsensusrapport, som udkom i 1990 (National High Blood Pressure Education
Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy) (3) og som stadig er
gældende:
Præeklampsi
Hypertension i graviditeten ledsaget af nyerhvervet
proteinuri. Indtræder oftest efter 20. graviditetsuge (i sjældne tilfælde
tidligere ved mola eller føtal hydrops).
"Svær" præeklampsi
Hypertension og proteinuri er kun to af mange mulige
manifestationer af præeklampsi. Tilstanden udvikler sig fra et præklinisk
stadie over et symptomfrit subklinisk stadie for til sidst at resultere i
diverse former for klinisk manifest organ dysfunktion hos moderen og/eller
føtalt syndrom. Sygdomsbilledet varierer meget. Hos nogle gravide er det føtale
syndrom dominerende, mens det hos andre er mere præget af maternel organ
dysfunktion.
Det er hensigtsmæssigt at afgrænse svær præeklampsi med
henblik på indikation for behandling og/eller forløsning. Nedenfor er angivet
nogle af de subjektive symptomer, laboratoriemæssige fund og kliniske
manifestationer, som forekommer ved svær præeklampsi:
|
Svær svangerskabsforgiftning:
|
|
BT > 110 mmHg diastolisk og/eller
forekomst af subjektive symptomer og abnorme laboratoriefund som følge af
organpåvirkning:
|
|
CNS: Hovedpine,
synsforstyrrelser, hyperreflexi
kramper
(eklampsi)
|
|
Kredsløb: Lungestase,
lungeødem
|
|
Lever: Smerter
i epigastriet eller under højre kurvatur
Udtalt
forhøjede leverenzymer (ASAT og/eller ALAT > 100) og s-bilirubin
|
|
Nyrer: Oliguri
< 400 ml/24 timer
svær
proteinuri > 3 g/24 timer
S-Urat
> 45 mmol/l
S-Creatinin > 110 mmol/l
|
|
Koagulation: Trombocytter
< 100 x 109/l
Dissemineret
intravaskulær koagulation (almene shocksymptomer, takypnø,
hudforandringer,
øget blødningstendens, cerebral påvirkning)
Hæmolyse
(LDH >1000 og/eller haptoglobin < 1)
|
|
Foster: IUGR
Tegn
på kompromittering (non-reaktiv CTG, abnorm Doppler flow måling)
Intrauterin fosterdød
|
Nedenstående tabel angiver de væsentligste risici, som er
forbundet med svær svangerskabsforgiftning. De cerebrale katastrofer forårsages
primært af et udtalt forhøjet blodtryk, mens kramperne formentlig først og
fremmest udløses af cerebral iskæmi. I overensstemmelse hermed debuterer cirka
hver tredje krampetilfælde uden væsentlig forhøjet blodtryk (4). Ligeledes er
organpåvirkningen og fosterdøden som nedenfor beskrevet forårsaget af iskæmi.
Risici ved svær præeklampsi:
·
cerebrale
katastrofer
·
lungeødem
·
organsvigt
·
dissemineret
intravaskulær koagulation
·
kramper
·
fosterdød
I England er svær præeklampsi/eklampsi den hyppigste årsag
til maternel død og 44% af disse tilfælde skyldes primært cerebral patologi
(5).
Eklampsi
Universelle kramper hos en gravid
kvinde, som ikke kan forklares på anden vis. Præeklampsi kan debutere med kramper uden forudgående kendt
hypertension. Genesen til kramperne er som anført først og fremmest cerebral
iskæmi, men kan formentlig også i nogle tilfælde skyldes hjerneødem eller
intracerebral trykstigning på grund af blødninger.
Gravide med epilepsi kan selvsagt få kramper, der ikke kan
tilskrives præeklampsi, og ekstremt sjældent vil en gravid få kramper af anden
genese end svangerskabsforgiftning.
HELLP-syndrom
(Hemolysis, Elevated Liverenzymes, Low Platelets)
En særlig manifestation af svær præeklampsi karakteriseret
ved hæmolyse (haptoglobin < 1, LDH > 1000 U/l), forhøjede levertal
(ALAT/ASAT > 100 U/l,) og trombocytopeni (< 100 x 109/l). Dette
syndrom er karakteriseret ved ofte at frembyde diagnostiske vanskeligheder og
forbundet med betydelig føtal og maternel morbiditet og mortalitet. Snarere end
blodtryksforhøjelse og proteinuri præges billedet ved HELLP syndromet af en
udtalt leverpåvirkning med ofte stærke smerter i epigastriet eller under højre
kurvatur til følge, anæmi og blødningstendens. Ikterus kan forekomme, og der
er talrige eksempler på, at HELLP-syndromet er blevet mistolket som
galdestenstilfælde eller anden gastroenterologisk lidelse med et utal af diagnostiske
tiltag til følge. Der er imidlertid også sygdomsbilleder af præeklampsi, hvor
kun enkelte af elementerne i HELLP-syndromet er tilstede (eksempelvis ELLP).
Essentiel hypertension
Hypertension opstået før eller tidligt i graviditeten (før
20. uge). Hvis tilstanden diagnosticeres i graviditeten og persisterer > 6
uger post partum er der også tale om essentiel hypertension uanset tidspunkt
for debut af forhøjet BT.
Essentiel hypertension med overbygning af præeklampsi
Forekomsten af en relativ BT-stigning i forhold til tidligere
målte værdier (helst værdier målt før graviditeten) og/eller fremkomsten af
proteinuri. En stigning i se-urat understøtter dette yderligere.
Graviditetsinduceret hypertension uden proteinuri
Når hypertension debuterer i graviditeten eller i første døgn
post partum uden andre tilstedeværende tegn på præeklampsi eller essentiel
hypertension. Det kræves derfor, at tilstanden hurtigt normaliseres efter
fødslen.
Blodtryksmåling
Blodtryksmåling skal foregå under standardiserede forhold:
Stilling: Blodtrykket måles med den gravide i
halvtsiddende/skrå sideleje. Overarmen skal være i hjerteniveau (6). Trykket
måles efter mindst fem minutters hvile.
Trykmålingen: Systolisk tryk registreres ved
Korotkoff fase I og diastolisk tryk ved fase V. Såfremt fase V udebliver
benyttes fase IV.
Ambulant døgnBT-måling/Hjemme BT vil fremover muligvis udgøre et
pålideligt alternativ til hospitals-BT, som er forbundet med white coat
effekten. Den eksisterende viden om normalværdier og behandlingsgrænser for
gravide er dog endnu utilstrækkelig.
Blodtryksapparatur
Ideelt set bør et kviksølv-sfygmomanometer anvendes, men både
manuelle og automatiske BT-apparaturer kan benyttes. Det vigtigste er at samme
apparatur benyttes ved gentagne målinger på samme patient. Ved brug af
automatiske måleapparater er det væsentligt at udstyret jævnligt kalibreres;
helst én gang årligt ved indsendelse til leverandøren eller testning mod et
kviksølvmanometer. Dansk Hypertensionsselskab har for nylig publiceret en liste
over godkendte blodtryksapparaturer. Korrekt manchetstørrelse skal også sikres:
standard manchetstørrelse er 12x33 cm. Ballonen skal omslutte overarmen helt.
Der findes også mindre (9 x 28 cm) og større manchetter (15x33 cm) (7).
Ætiologi/Patofysiologi
Pato-anatomiske forhold. Under den normale graviditet invaderer
cytotrofoblasten spiralarterierne og destruerer det muskulære lag, hvorved
arterierne dilateres og kredsløbsmodstanden falder. Spiralarteriernes diameter
øges med faktor 3-4, responderer i mindre grad på vasokonstriktorer og bliver
således i stand til at honorere placentas og fosterets hastigt stigende
energibehov. Ved præeklampsi er denne process mangelfuld og flere arterier
efterlades enten uomdannede eller kun delvist omdannede (26). Som konsekvens
heraf hæmmes det maternelle blood-flow til placenta og dermed til
fosteret. I den maternelle karbane kan der påvises endotheliose og andre tegn
på endothelcelleskader (8,9,27).
Biokemiske forhold. I normale graviditeter er der en dominans af vasodilaterende
stoffer i forhold til vasokonstriktorer. Der er normalt en dominans af
prostacyklin (PGI2 ) over thromboxan (TxA2); det omvendte er tilfældet ved
præeklampsi (28). Nitrogenoxid (NO) produktionen synes at være hæmmet ved
præeklampsi (29). Endothelin-1 mængden er øget ved præeklampsi (30).
Proinflamatoriske cytokiner som skader endothelcellerne (tumor necrotic factor
alfa (TNFa), interleukin 1 og 6 ( IL-1, IL-6 ) forekommer i øget mængde ved
præeklampsi (31). Der er påvist talrige andre biokemiske ændringer ved
præeklampsi, men deres betydning for sygdommen er delvis uafklaret.
I øjeblikket er der mindst 4 fremherskende teorier om årsagen
til præeklampsi. Alle er enige om at endothelcelledysfunktionen er det centrale
i sygdommen, og at det er denne dysfunktion der medfører blodtryksforhøjelsen
og proteinurien samt de kliniske symptomer på organ dysfunktion i varierende
grad. Derimod er der stor uenighed om, hvad der fremkalder denne dysfunktion.
Nedenfor er de 4 mest fremherskende teorier kort skitseret:
I. Iskæmi teorien
Den insufficiente invasion af trofoblasten i spiralarterierne
medfører iskæmi i placenta. På grund af dårlig ilttilførsel til
syncytiotrofoblasten afstødes øgede mængde af celle membraner fra mikrovilli
(børstesømmen) til den maternelle cirkulation. In vitro studier tyder på, at
disse membraner ødelægger endothelcellerne i moderens karbane (38).
Der er i dag udbredt enighed om at præeklampsi er en
"vaskulit" der angriber endotelcellerne universelt. Derimod er der
fortsat diskussion om det udløsende agens.
II. Very low density lipoprotein
teorien
For at imødekomme det øgede energibehov som graviditeten
medfører mobiliserer kvinden store mængder ikke esterifiserede fedtsyrer. Disse
syrer er toksiske for endothelet. Albumin har en neutraliserende effekt på
denne toksitet, men hvis kvinden har et lavt plasma albumin destruerer syrerne
endothelet (39).
III. Immun maladaptations teorien
Immunologiske forhold medfører ufuldstændig invasion af
trofoblasten i spiralarterierne. Decidua frigør under disse omstændigheder
øgede mængder af endothel-toksiske cytokiner, proteolytiske enzymer og
peroxider (31).
I en større undersøgelse med 10 800 kvinder er fundet, at
incidensen af præeklampsi hos nullipara er 3,2%, og hos multipara med ny
partner 3% (NS); men der var en signifikant lavere incidens hos multipara med
samme partner (1,9%) (19).
Analogt til en ændring i paternitet er der en øget incidens
af præeklampsi hos gravide, der er blevet behandlet med donor-sæd insemination
i modsætning til homolog insemination (20).
Der er fundet association mellem den tid (måneder, år), hvor
et par har haft regelmæssige, ubeskyttede samlejer (specielt uden
"barriere metoder") og præeklampsi, hvor øget længde i tid medfører
fald i risiko for udvikling af præeklampsi. Det drejer sig om, at en gravid,
hvis genitaltractus jævnligt gennem et tidsrum har været udsat for paternelle
antigener i sperma har opnået en vis beskyttelse mod præeklampsi.
Ovenstående fænomen kædes sammen med, at fostret arver
paternelle antigener, som den gravides immunsystem ikke reagerer på med
præeklampsi, hvis den gravides genitaltractus "kender" disse
paternelle antigener (21-23).
Oocyt donation er ligeledes associeret med øget incidens af
præeklampsi. Det er beskrevet, at 23%-38% af graviditeter, hvor der er
foretaget oocyt donation kompliceres af hypertension/præeklampsi (24-25). W.P.
Faulk har foreslået at gentagne udsættelser for såkaldte TLX-antigener (trophoblast-lymfocyte
cross-reactive antigens) medfører at kvinden danner blokkerende antistoffer som
forhindrer at hun senere reagerer på trofoblastens antigener, men teorien er
ikke eftervist.
Der er således ingen tvivl om at en immunologisk-reaktion er
medvirkende ved udviklingen af præeklampsi, selvom den nærmere mekanisme er
ukendt.
IV. Genetisk predispotions teori
Udviklingen af præeklampsi er betinget af et enkelt maternelt
gen hvis penetrans er bestemt af det føtale genom (40).
Det har længe været kendt at der er en udtalt familiær
disposition til præeklampsi. Hvis den gravides moder eller søster har haft
præeklampsi er den gravides risiko forøget med en faktor 2 – 5 (10). Incidensen
blandt døtre til kvinder med præeklampsi var 26 % mod kun 8% hos svigerdøtrene.
Der er formentlig tale om et relativt almindeligt allel, der har betydning som
et ”Major gen”, der medfører en øget tendens til udvikling af præeklampsi.
Udviklingen af præeklampsi kan være baseret på et recessivt gen eller et
dominant gen med inkomplet penetrans. Multifaktoriel arv er en anden mulighed
(11,12).
Den mest tungtvejende grund til at nære mistro til teorien om
et præeklampsi-gen, er resultatet af en mindre undersøgelse af 10 monocygote
tvillingepar, hvor der ikke var sammenfald i udvikling af præeklampsi (13). Man
har også ment at risikoen skulle være øget ved visse klasiske HLA antigen typer
bla. DR4 (14), men andre undersøgelser har ikke kunnet bekræfte dette (15).
Den føtale genotype har betydning for udvikling af
præeklampsi. Dette fremgår bl.a af, at der hos føtale kromosom-sygdomme som
triploidi, trisomi 13 og sjældne metaboliske sygdomme er øget forekomst af
præeklampsi og HELLP (16,17). I et norsk registerbaseret studie af 1,7 mill
fødsler konkluderes, at både den gravides og fostrets gener har betydning for
udvikling af præeklampsi (18).
Der foreligger således genetisk disposition til præeklampsi
selvom den kromosomale lokalisation og arvegangen ikke er klarlagt.
En grundig beskrivelse af de fire nævnte teorier samt et forsøg
på at forene dem er publiceret af Dekker og Sibai (32)
Præmorbide
konstitutionelle forhold
Essentiel hypertension er associeret med præeklampsi. I en
større undersøgelse af 101 patienter med præeklampsi i svær grad blev der diagnosticeret
essentiel hypertension hos 38,6% (32).
Diabetes mellitus er associeret med præeklampsi (33-34). I et
multicenter-studie af sammenhængen mellem gestationel diabetes og præeklampsi
konkluderede man, at gravide med gestationel diabetes mellitus udgjorde en
risikogruppe mht. at udvikle præeklampsi, men sammenhængen var ikke signifikant
(35).
Sammenhængen mellem adipositas og præeklampsi er kompleks og
har formentlig sammenhæng med højt insulin niveau/insulin-resistens hos disse
patienter (36).
I et studie af 2503 gravide, der alle havde enten a) diabetes
mellitus, b) essentiel hypertension, c) flerfoldsgraviditet eller d)
præeklampsi i en tidligere graviditet fandt man risikoen far udvikling af
præeklampsi henholdsvis a) 20%, b) 25%, c) 14% og d) 18% (37). Også kvinder med
autoimmune lidelser eller kronisk nyresygdom har en øget risiko for udvikling
af præeklampsi.
Monitorering af gravide
Ifølge Sundhedsstyrelsens nye retningslinier er
følgende omfattet af "almindelig" svangreprofylakse:
Vægt: Det anbefales, at den gravides præ-gravide vægt er kendt, og at vejning
i øvrigt tilbydes ved helbredsundersøgelserne på indikation.
Proteinuri: Det anbefales at der foretages urinundersøgelse for albumen
én gang i begyndelsen af graviditeten, én gang i 3. trimester og på relevante
indikationer, f.eks. hvis der er tegn på præeklampsi.
Blodtryk: Det anbefales at der måles BT i forbindelse med eventuel
prækonceptionel rådgivning, én gang i henholdsvis 1. og 2. trimester, samt ved
hver undersøgelse i 3. trimester.
Som altid er en grundig anamnese til stor hjælp, idet speciel
opmærksomhed må udvises overfor følgende risikogrupper:
·
1. gangs gravide
·
Flerfoldsgravide
·
Fleregangsgravide
med præeklampsi i tidligere graviditet, eller flergangs gravide med ny partner
·
Gravide med
kroniske medicinske sygdomme: diabetes mellitus, hypertensio arterialis,
nyresygdom, autoimmune lidelser og adipositas
·
Gravide, hvis
mødre har haft præeklampsi
·
Kvinder, der er
blevet gravid efter oocytdonation
Håndtering og behandling ved præeklampsi
Alle gravide med forhøjet blodtryk eller symptomer og tegn
på svangerskabsforgiftning eller mistanke herom bør omgående henvises til
obstetrisk speciallægeambulatorium til nærmere vurdering.
Let svangerskabsforgiftning
I de fleste tilfælde manifesterer svangerskabsforgiftning sig
med forhøjet blodtryk og proteinuri, og i mange tilfælde alene med dette. De
fleste tilfælde af svangerskabsforgiftning forbliver lette eller moderate.
Progressionen af sygdommen er dog uforudsigelig, og derfor skal selv lette og
moderate tilfælde kontrolleres ofte. Følgende kategorier har en forholdsvis lav
risiko for at udvikle alvorlig sygdom:
·
Gestationsalder
> 34+0 uge
·
Diastolisk BT <
100 mmHg
·
Proteinuri <
2+ på stix
·
Fravær af subjektive
symptomer
·
Ingen eller kun
lidt påvirkning af biokemiske parametre
·
Velbefindende
foster
Hovedparten af gravide med svangerskabsforgiftning har let
sygdom og falder indenfor disse kategorier. De kan som hovedregel efter en
individuel vurdering og efter omhyggelig information følges ambulant, evt i et
samarbejde mellem svangreambulatorium og egen læge. Den ambulante kontrol bør
finde sted 1 – 2 gange ugentligt og bør udover kontrol af blodtryk, urin og
biokemiske parametre omfatte en omhyggelig vurdering af fosterets velbefindende
f.eks. med Doppler-flow undersøgelse.
Gravide med præeklampsi, der ved første ambulante besøg ikke
opfylder ovenstående, bør indlægges, men kan evt senere overgå til ambulant
regi. Gravide, der i et ambulant forløb falder udenfor ovenstående grænser, bør
ligeledes indlægges, og i så fald som regel med tanke på snarlig forløsning (se
nedenfor).
Svær præeklampsi, inklusive HELLP-syndrom
Alle gravide med svær præeklampsi bør indlægges akut med
henblik på stabilisering og snarlig forløsning.
Tilkomsten af smerter i epigastriet, smerter under højre
kurvatur, ikterus, udtalt hovedpine, almen sygdomsfølelse, blødningstendens hos
en gravid med f.eks. let forhøjet blodtryk med eller uden proteinuri skal tages
som udtryk for en alvorlig forværring af tilstanden, og samme symptomer hos en
forud helt rask gravid skal lede tanken hen på muligheden for
præeklampsi.
Indikation for forløsning
Den definitive behandling af svangerskabsforgiftning er
forløsning, idet det drejer sig om at bortskaffe alt trofoblastvæv fra moderens
organisme. Valget står mellem umiddelbar forløsning og en mere afventende
holdning. Beslutningen træffes på baggrund af moderens og fosterets
øjeblikkelige tilstand sammenholdt med gestationsalderen.
Ved let præeklampsi er en afventende holdning med
henblik på at øge fosterets modenhed rimelig, omend komplicerende føtale
forhold i form af intrauterin væksthæmning eller akut påvirkning vil indicere
forløsning.
Ved svær præeklampsi bør man på grund af risikoen for
kvinden formentlig altid forløse kvinden efter fulde 32 graviditetsuger, hvor
fosteret har en god prognose. Før 32 uger foretages et nuanceret skøn med
henblik på en afvejning af den føtale umodenhed overfor den gravides risiko.
Det er indlysende, at såfremt fosteret er påvirket, er der ingen grund til at
forlænge graviditeten yderligere, idet præeklampsien altid forværres med tiden,
selvfølgelig med større eller mindre hast. Ved forløsning før 34 fulde
graviditetsuger skal den gravide om muligt have corticosteroid (dexamethason)
24 – 48 timer forud for fødslen.
Medicinsk antihypertensiv behandling
Det forhøjede blodtryk ved svangerskabsforgiftning er blot et
symptom, og sygdommen behandles ikke ved at sænke blodtrykket. Da visse af de
antihypertensive medikamina virker kardilaterende, kan man forestille sig, at
en sådan behandling i det mindste temporært kan virke gunstigt på
organ-gennemblødningen. Imidlertid har ingen undersøgelser endnu kunnet vise,
at graviditeten kunne forlænges, hvis blodtrykket blev behandlet medicinsk. Den
perinatale dødelighed reduceres heller ikke (1, 46, 50). Derimod har en del
undersøgelser vist, at medicinsk antihypertensiv behandling med betablokkere
igennem flere uger indebærer en ret betydelig risiko for intrauterin væksthæmning
(45, 46, 47). Eksperimentelle undersøgelser har vist, at disse farmaka har en
paradoksal vasokontraherende virkning på de små blodkar i placenta, hvilket
formentlig forklarer den uheldige kliniske bivirkning (48).
Medicinsk antihypertensiv behandling vil som regel først være
indiceret, når blodtrykket stiger til 160/110 eller mere, primært for at undgå
cerebrale katastrofer hos moderen (43, 44). Hvis der er andre tegn på svær
præeklampsi, overvejes snarlig forløsning, når blodtrykket er under kontrol. I
øvrige tilfælde kan den antihypertensive behandling fortsætte under nøje
overvågning. Indimellem debuterer en graviditetsinduceret hypertension under
fødslen. Nedenstående tabel angiver også akut blodtryksnedsættende medicinsk
behandling.
Den medicinske behandling af blodtrykket har ikke til hensigt
at normalisere blodtrykket, men udelukkende at standse progression af et
stigende blodtryk. Ideelt søger man at opnå et blodtryk på 140 – 150/95 – 105.
Tabellen viser de mest anvendte medikamina. Metyldopa
er en alfa-2-antagonist, som øjensynlig ikke har en væksthæmmende potentiale,
selv ved langvarig anvendelse (49). Derimod er den blodtrykssænkende effekt
ikke altid tilstrækkelig. Calcium antagonister er effektive som
blodtrykssænkende midler, men en ret udtalt hovedpine er en hyppig bivirkning
hos gravide. Labetalol, er en kombineret alfa- og betablokker. Flere
ugers anvendelse af labetalol indebærer risiko for væksthæmning af fosteret
(45, 46,47).
Nitrogenoxid (NO) produceres i det vaskulære endotel og spiller en betydelig
rolle for den normale funktion af endotelet. Det er derfor logisk at antage at
tilførsel af NO udefra kan bedre endotelfunktionen hos gravide med præeklampsi
og derigennem øge gennemblødningen af organerne samt sænke blodtrykket. NO kan
tilføres via nitroprussid og nitroglycerin præparater, men erfaringen med og
evidensen for anvendelsen af disse stoffer er endnu alt for sparsom til en
generel anbefaling.
Diuretika er kontraindiceret hos patienter med svangerskabsforgiftning, idet
diuretika nedsætter plasmavolumen, som i forvejen er nedsat ved
svangerskabsforgiftning. ACE-inhibitorer er kontraindicerede, idet de
reducerer den uteroplacentære gennemblødning, forårsager fosterdød i
dyreeksperimentelle studier og fører til nyresvigt hos fosteret.
Magnesium har en vasodilaterende
virkning som i eksperimentelle studier har vist sig at være gunstig dels i
forhold til at reducere blodtrykket hos moderen og dels ved at fremme den
uteroplacentære gennemblødning (48). Erfaringen med og evidensen for
anvendelsen heraf til behandling af præeklampsi er aktuelt under afprøvning i
en stor randomiseret multicenter undersøgelse - Magpie.
|
Almindeligt anvendte medicamina til behandling af
hypertension i graviditet
|
|
Medicamina
|
Dosis
|
Tid til effekt
|
Bivirkninger
|
|
Akut behandling:
Nifedipine
Hydralazine
Kronisk behandling:
Metyldopa
Nifedipine
Labetalol
|
10 mg kapsel sublingualt -
kan gentages efter 30 min
6,25 mg iv eller im – kan gentages
250 - 500 mg x 2 – 4
10 – 40 mg x 3 – 4
100 - 200 mg x 3 –4
|
5 min
10 min iv
20 min im
døgn
timer
timer
|
Udtalt BT-fald, hovedpine, flushing
Udtalt BT-fald. Cave: CTG forandringer
Kvalme, ødem, depression post partum
Hovedpine, flushing
Hovedpine, IUGR
|
Behandling af eklampsi
Den medicinske behandling af svangerskabskramper og
forebyggelsen heraf består i dag af intravenøs infusion af et magnesiumsalt,
f.eks. magnesiumsulfat. Dette stof har definitivt vist sig at være diazepam
eller phenytoin langt overlegen til behandling af denne type kramper (51).
Behandlingen består af en bolusinfusion, som oftest får
kramperne til at standse. Da der er stor risiko for gentagne krampeanfald,
startes umiddelbart efter bolusinfusionen en vedligeholdelsesbehandling, som
fortsættes i 24 – 48 timer.
Hvis serum koncentrationen af magnesium bliver for høj (>
5mmol/l, terapeutisk
niveau = 2 – 3 mmol/l, fysiologisk niveau = 0,5 – 1,0 mmol/l)
opstår bivirkninger i form af tab af senereflekser, synsforstyrrelser,
respirationshæmning og med meget høje serum koncentrationer hjertestop. Under
magnesiumbehandlingen skal patienten derfor observeres omhyggeligt ved jævnlig
kontrol af senereflekser. Er der ophævede reflekser måles serum-magnesium.
Magnesium udskilles gennem nyrerne, og patienter med nedsat nyrefunktion er
derfor i særlig fare for at blive overdoseret. Så snart infusionen er ophørt
falder serum-magnesium lynhurtigt. Ved overdosering reduceres/stoppes infusionen og der
kan evt. gives antidot i form af calciumgluconat (0,5 mmol/l) 10 ml i.v.
Såfremt patienten med eklampsi ikke har født, bør hun
forløses ved kejsersnit, når kramperne er behandlet,
vedligeholdelsesbehandlingen påbegyndt og blodtrykket stabiliseret. Ved meget
tidlig gestationsalder f.eks 25 –26.graviditetsuge kan man dog overveje at lade
graviditeten fortsætte, hvis fosteret synes velbefindende.
Behandling af DIC
Den primære behandling består i sikring af sufficient
organperfusion og oxygenering. Der opsættes isotonisk saltvand, eventuelt
suppleret med 5% humant albumin og SAG-M erytrocytkoncentrat.
DIC er primært en trombotisk komplikation, hvor der forbruges
koagulationsfaktorer og naturlige koagulationshæmmere, især antitrombin III
(AT-III) . I behandlingen af DIC er det afgørende at forsøge at genskabe de
normale koagulationsforhold ved at erstatte de forbrugte koagulationsfaktorer
og tilføre den fysiologiske koagulationshæmmer AT-III.
Hvis patienten bløder tilføres frisk frossen plasma (FFP),
som indeholder koagulationsfaktorerne II, VII og X, AT-III og i nogen grad
fibronogen. Ved trombocytopeni og manglende hæmostase efter indgift af FFP
gives trombocytkoncentrat. Hvis patienten derimod ikke bløder, bør FFP undgås,
da lavt niveau af koagulationsfaktorer bidrager til at modvirke yderligere
mikrotrombedannelse. Indgift af antikoagulantia i form af AT-III kan anvendes,
idet antitrombindeficit (når antitrombin £ 50) substitueres med antitrombinkoncentrat efter formlen:
Antitrombindosis i IE = (100 - målt antitrombinaktivitet) x legemsvægt i kg.
Håndtering post partum
Lette til moderate tilfælde af svangerskabsforgiftning er som
regel raske umiddelbart efter forløsningen, dog kan blodtrykket være højt i en
del dage efter fødslen, og kræve at antihypertensiv medicinsk behandling
fortsættes eller påbegyndes. I svære tilfælde opleves af og til, at sygdommen
tilsyneladende progredierer umiddelbart efter forløsningen, selv om årsagen til
svangerskabsforgiftningen jo er bortskaffet fra moderens organisme. Disse
kvinder kræver derfor en tæt monitorering af tilstanden i nogle døgn efter
fødslen.
Væsketerapi
Det er karakteristisk for svær svangerskabsforgiftning, at
diuresen er sparsom grænsende til oliguri post partum, men sædvanligvis vender
den spontant tilbage i løbet af 6 – 8 timer efter fødslen. Det er vigtigt ikke
at forsøge at inducere diuresen med store væskemængder, idet risikoen for
lungeødem i så fald er særdeles stor. Kvinder med svær svangerskabsforgiftning
skal helst være i let negativ væskebalance for at undgå risiko for lungeødem,
også i forbindelse med operativ forløsning og i det første døgn post partum.
Gentagelses-risiko.
I et amerikansk multicenter studie angives præeklampsi at
udvikles hos 5,3% af nullipara (41). I et norsk studie fandtes en effekt af
paritet på præeklampsi. I første graviditet var risikoen over 3%, let stigende
med moderens alder. Mødre, som havde haft præeklampsi i første graviditet var
også i risikogruppe i næste graviditet. Risikoen var 13,1% med samme partner,
men faldt til 11,8% med ny partner (18). Har man haft HELLP-syndrom eller
anden form for svær præeklampsi er risikoen for præeklampsi i efterfølgende
graviditet mellem 20 og 40 % (42).
Blandt de kvinder som har haft præeklampsi vil cirka 1/6
senere i livet udvikle essentiel hypertension mod kun 1/18 i gruppen af kvinder
som har gennemført en normal graviditet (42).
Rådgivning
post partum
Som med enhver form for rådgivning er det overordentlig
vigtigt at tage udgangspunkt i det enkelte tilfælde. Som anført ovenfor er
gentagelsesrisikoen afhængig af mange faktorer. Det er vigtigt at erindre sig
at selv ved svær præeklampsi er gentagelsesrisikoen for præeklampsi i en eller
anden form cirka 30%. Altså vil cirka 7/10 kvinder efterfølgende gennemføre en
graviditet uden tegn på præeklampsi.
På visse af landets obstetriske afdelinger henviser man
kvinderne til trombofili-udredning.
Referencer
(1) Redman CWG and Roberts JM. Management of
pre-eclampsia. Lancet 1993; 341: 1451-54.
(2) American College of Obstetricians and
Gynecologists. Management of preeclampsia. ACOG Technical Bulletin, February
1986, No. 91.
(3) National High Blood Pressure Education Program
Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol
1990; 163: 1689-1712.
(4) Douglas KA and Redman CWG. Eclampsia in the United
Kingdom. BMJ 1994;309:1395-1400.
(5) Department of Health and Social
Security. Report on confidential enquiries into maternal deaths in England and
Wales 1991.
(6) van Dongen et al. Postural blood pressure differences
in pregnancy. Am J
Obstet Gynecol 1980; 138: 1-5.
(7) Klaringsrapport: Hypertensio arterialis; Dansk
Hypertensionsselskab 1999: No 9, 1999.
(8) Roberts JM, Redman CWG. Pre-eclampsia: more
than pregnancy-induced hypertention. Lancet 1993;341:1447-1450.
(9) Redman CWG, Sacks GP, Sargent IL. Preeclampsia: an
excessive maternal inflammatory responce to pregnancy. Am J Obstet Gynecol
1999; 180: 4999-506.
(10) Cheslley LC, Annitto JE,Cosgrove RA. Familial
factor in toxemia of pregnancy. Obstet Gynecol 1968; 32: 303-11.
(11) Cooper DW, Brennecke SP, Wilton AN. Genetics of
preeclampsia. Hypertens Pregn 1993; 12: 1-23.
(12) Arngrimsson R, Bjørnsson S, Geirsson RT,
Bjørnsson H, Walker JJ, Snaedal G. Genetic and familiar predisposition to
eclampsia and preeclampsia in a defined population. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 762-9.
(13) Thornton JH, Onwude Jl. Preeclampsia: Discordance
among identical twins. BMJ 1991; 303: 1241-2.
(14) Kilpatrick DC, Liston WA, Gibson F, Livingstone
J. Association between susceptibility to pre-eclampsia within families and HLA
DR4. Lancet
1989;ii:1063-4.
(15) Hoff C, Steven RG, Mendenhall H, Peterson RDA,
Spinnato JA. Association
between risk for pre-eclampsia and HLA DR4. Lancet 1990; 335: 660-61.
(16) Wilcken B, Leung KC, Hammond J, Kamath R, Leonard
JV. Pregnancy and fetal long-chain 3-hydroxyacyl coenzyme A dehydrogenase
deficiency. Lancet
1993; 341: 407-8.
(17) Boyd PA, Lindenbaum RH. Redman C. Preeclampsia and trisomy
13: a possible association. Lancet 1987; 2: 397-9.
(18) Lie RT, Rasmussen S, Brunborg H, Gjessing HK,
Lie-Nielsen E, Irgens LM. Fetal and maternal contributions to risk of pre-eclampsia:
population based study. BMJ 1998; 316: 1343-7.
(19) Trupin LS, Simon LP, Eskenazi B. Change in
paternaty: a risc factor for preeclampsia in multiparas. Epidemiology 1996; 7:
240-4.
(20) Smith GN,Walker M, Tessier JL, Millar KG.Incresed
insidence of preeklampsia in women conceiving by intrauterin insemination with
donor versus partner sperm for treatment of primary infertility. Am J Obstet
Gynecol 1997; 177: 455-8.
(21) Klonoff-Cohen HS, Savitz DA, Cefalo RC, McCann
MF. An epidemiologic study of contraception and preeclampsia. JAMA 1989; 262:
3143-7.
(22) Robillard PY, Hulsey TC, Perianin J, Janky E,
Miri EH. Papiernik E. Association of pregnancy induced hypertension with
duration of sexual cohabitation before conception. Lancet 1994; 344: 973-5.
(23) Redman CWG. Immunology of preeclampsia. Sem perinatol 1991; 15:
257-62.
(24) Serhal PF, Craft IL. Oocyt donation in 61
patients. Lancet 1989; 1: 1185-7.
(25) Abdalla HI, Billet A, Kan AKS, Baig S, Wren M,
Korea L, Studd JWW. Obstetric outcome in 232 ovum donation pregnancies. Br J Obstet Gyn 1998; 105: 332-7.
(26) Hustin J, Foidart JM,Lambotte R. Materna vascular
lesions in pre-eclampsia and intrauterine growth retardation: Light microscopy
and immunoflourescence. Placenta 1983;4 spec no: 489-98.
(27) Shanklin DR, Sibai BM. Ultrastruktural aspects of
preeclampsia 1. Placental bed and uterin boundary vessels. Am J Obstet Gynecol
1989;161:735-41.
(28) Meagher EA, FitzGerald GA. Disordered eicosanoid
formation in pregnancy-induced hypertention. Circulation 1993; 88: 1324-33.
(29) Davidge ST, Stranko CP Roberts JM. Urine but not
plasma nitric oxide metabolites aredecresed in women with preeclampsia. Am J
Obstet Gynecol 1996; 174: 1008-13.
(30) Rogers RG, Thorp,Jr JM. Pregnancy induced
hypertension:Genesis of and response to Endothelial injury and the role of
endothelin 1. Obst Gynecol survey 1997; 52: 723-27.
(31) Conrad KP, Benyo DF. Placental cytokines and the
patogenesis of preeclampsia. Am J Reprod Immunol 1997; 37: 240-9.
(32) Dekker GA, Sibai BM. Etiology and pathogenesis of
preeclampsia: Current concepts. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1359-75.
(33) Ekbom P. Pre-pregnancy microalbuminuria predicts
pre-eclampsia in insulin-dependent diabetes mellitus. Copenhagen Pre-eclampsia
in Diabetic Pregnancy Study Group. Lancet 1999; 353: 377.
(34) Berkowitz KM. Insulin resistance and preeclampsia.
Clin Perinatol 1998; 25: 873-85.
(35) Joffe GM, Esterlitz JR, Levine RJ, Clemens JD,
Ewell MG, Sibai BM, Catalano PM. The relationship between abnormal glucose
tolerance and hypertensive disorders of pregnancy in healthy nulliparous women.
Calcium for Preeclampsia Prevention (CPEP) Study Group. Am J Obstet Gynecol
1998; 179: 1032-7.
(36) Dekker GA, De Vries JI, Doelitzsch PM, Huijgens
PC, Von Blomberg BM, Jakobs C, Van Geijn HP. Underlying disorders associated
with severe early-onset preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1042-8.
(37) Caritis S, Sibai B, Hauth J, Lindheimer M,
VanDorsten P, Klebanoff M, Thom E, Landon M, Paul R, Miodovnik M, Meis P,
Thurnau G, Dombrowski M, McNellis D, Roberts J. Predictors of preeclampsia in
women at high risk. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 946-51.
(38) Smarason AK, Sargent IL, Starkey PM, Redman CWG.
The effect of placental syncytiotrophoblast microvillous membranes from normal
and pre-eclaptic women onn the growth of endothelial cells in vivo. Br J obstet Gynaecol 1993;100:
943-49.
(39) Arbogast BW, Leeper SC, Merrick RD, Olive KE,
Taylor RN. Hypothesis: which plasma factors bring about disturbance of
endothelial finction in pre-eclampsia?. Lancet 1994; 343: 340-1.
(40) Haig D. Genetic conflicts in human pregnancy. Q
Rev Biol 1993;68: 495-532.
(41) Sibai BM, Gordon T, Thom E, Caritis SN, Klebanoff
M, McNellis D, Paul RH. Risk factors for preeclampsia in healthy nulliparous
women: A prospective multicenter study. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 642-8.
(42) Sibai et al. Severe pre-eclampsia-eclampsia in
young primigravid women: Subsequent pregnancy outcome and remote prognosis. Am
J Obstet Gynecol 1986;155:1011-6.
(43) Kyle PM & Redman CWG. Comparative
risk-benefit assessment of drugs used in the management of hypertension in
pregnancy. Drug safety 1992;7:223-34.
(44) Hjertberg R, Belfrage P, Hansson U. Conservative
treatment of mild and moderate hypertension in pregnancy. Acta Obstet Gynecol
Scand 1992;71:439-46.
(45) Sibai BM, Gonzales AR, Mabie WC, Moretti M. A
comparison of labetalol plus hospitalization versus hospitalization alone in
the management of preeclampsia remote from term. Obstet Gynecol 1987:70:323-33
(46) Butters L, Kennedy S,
Rubin PC. Atenolol in essential hypertension during pregnancy. BMJ
1990;301:587-9
(47) Blake S, Macdonald D. The prevention of the
maternal manifestations of preeclampsia by intensive antihypertensive
treatment. Br J Obstet
Gynaecol 1991;98:244-8
(48) Petersen OB, Skajaa K, Svane D, Gregersen H,
Forman A. The effects of dihydralazine, labetalol, and
magnesium sulphate on the preconstricted, in vitro
perfused human placental cotylydon. Br J Obstet Gynaecol
1994; 101:871-8
(49) Cockburn J, Ounsted M, Moar VA, Redman CWG. Final
report of study on hypertension in pregnancy: the
effects of specific treatment on growth and
development of the children. Lancet 1982; I:647-52
(50) Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnancy. N Engl J Med 1996; 335:257-65.
(51) The eclampsia Trial collaborative Group. Which
anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from
the The collaborative eclampsia Trial. Lancet
1995;345:1455-63
(52) Baglin T. Disseminated intravascular coagulation:
diagnosis and treatment. BMJ 1996;312:683-7
(53) Colvin BT. Management of disseminated
intravascular coagulation. Br J Haematol 1998; 101 (suppl 1):15-17
PATIENTINFORMATION
OM SVANGERSKABSFORGIFTNING (præeklampsi)
Hvad er svangerskabsforgiftning?
Svangerskabsforgiftning er en
sygdomstilstand, der kun rammer gravide. Sygdommen har oftest et mildt forløb, men
kan undertiden blive alvorlig for dig og dit barn. Det er ikke muligt at
forebygge sygdommens opståen. Tilstanden kan ligne en forgiftningstilstand ved
at den rammer alle organer. Heraf navnet svangerskabsforgiftning. Efter fødslen
bliver kvinden næsten altid fuldstændig rask.
Svangerskabsforgiftning er sjælden. Kun
3 til 4 ud af 100 gravide vil udvikle sygdommen. Svangerskabsforgiftning ses
hyppigst hos førstegangsgravide, tvillingegravide og kvinder med sukkersyge.
Tilstanden optræder i sidste halvdel af graviditeten.
Hvordan ved jeg, om jeg har
svangerskabsforgiftning?
Svangerskabsforgiftning kan vise sig
ved forhøjet blodtryk og udskillelse af æggehvidestof (protein) i urinen. Det
er derfor vi checker dit blodtryk og undersøger urinen ved svangrekontrollerne.
Du skal selv være opmærksom på
symptomer i form af vedvarende trykkende hovedpine, smerter under ribbenene
specielt i højre side og synsforstyrrelser i form af sløret syn, lysglimt eller
prikken for øjnene.
Hvad sker der, hvis jeg får
svangerskabsforgiftning?
Hvis vi mener du er ved at udvikle
svangerskabsforgiftning vil du blive kontrolleret hyppigt og eventuelt indlagt,
således at vi sikrer at du og barnet har det godt.
Det kan blive nødvendigt at behandle
det forhøjede blodtryk med medicin. Det kan også blive nødvendigt at sætte
fødslen i gang eller forløse ved kejsersnit.
Efter fødslen bliver du rask igen.