[none1]               PROM - PRIMÆR VANDAFGANG VED/NÆR TERMINEN

______________________________________________________________

 

ARBEJDSGRUPPENS MEDLEMMER

              Rikke B. Helmig, Jørgen Falck Larsen, Jens Svare, Kirsten Søgaard

Nedenstående er korrigeret i henhold til diskussionen på Sandbjerg99, hvor man gennemgik arbejdsgruppens oplæg.

_________________________________________________________________________

             

                            DEFINITION, FOREKOMST, KLINISKE PROBLEMER

PROM = Premature (prelabour) rupture of the membranes=vandafgang uden ledsagende veaktivitet ved gestationsalder > 37 uger. PROM forekommer i ca. 8% (6-19%) af alle graviditeter ved terminen. Prævalensen afhænger blandt andet af de anvendte diagnostiske kriterier. I nogle studier sættes grænsen ved  gestationsalder > 34 uger, og der er stor forskel i varigheden af latensperioden fra vandafgang til veaktivitet.

Ved længerevarende vandafgang er der risiko for klinisk chorioamnionitis, postpartum en­dometritis og neonatale infektioner. Dette taler for at fremskynde fødslen, men igangsættelse rummer en potentiel risiko for et langvarigt fødselsforløb og en øget indgrebsfrekvens, måske især ved umodne cervikale forhold og hos primiparae.

_________________________________________________________________________

                           

                                                         GUIDELINES

                            Følgende gælder for PROM ved GA ³  37 uger

 

DIAGNOSTIK

Er der vandafgang?

·     Anamnesen. Undersøge bind/trusser. Eventuelt inspektion med spekler (sterile)/kemiske tests/observation i en time med bind /ultralydscan­ning.

·     Eventuelt podning for gruppe B streptokokker (GBS) fra introitus/rectum samt urindyrk-ning.

·     Vaginaleksploration kun ved veer/komplikationer/igangsættelse (sterile handsker even-tuelt med hibitane eksplorationscreme)

 

Er der veer/infektion/obstetriske problemer?

·     Udvendig undersøgelse, ømhed af uterus

·     Fostervandets farve og lugt.

·     Temperatur, puls, blodtryk

·     Terminsberegningen kontrolleres

 

Fosterets tilstand

·     Fosterpræsentation, fosterskøn

·     CTG i 20-30 minutter.

 

BEHANDLING

På basis af ovenstående tages stilling til forløsning, antibiotikabehandling mm.

 

Igangsættelse (evt. akut sectio) umiddelbart efter PROM

Indikationer:

·     ildelugtende eller grønligt fostervand

·     ømhed af uterus, feber

·     føtal takykardi eller andre suspekte forandringer på CTG

·     kendt kolonisation med GBS

·     andre obstetriske problemer

 

Ved modne cervikale forhold (collum udslettet, orificium > 2-3 cm) induceres med oxytocin-drop og ved umodne forhold (collum bevaret, orificium < 2 cm)  med prostaglandin vagitorier (II).

 

Ved mistanke om intrauterin infektion gives intravenøs bredspektret antibiotikabehandling for ex.: ampicillin 1 gram x 3 i.v. i et døgn - samt metronidazol 500 mg x 3 i.v. i et døgn. Herefter tbl. pivampicillin 500 mg x 3 i 6 dage samt supp. metronidazol 500 mg x 3 i 6 dage. Ved penicilli­nallergi gives erytromycin 500 mg x 3 i.v. i et døgn, herefter tbl. erytromy­cin 500 mg x 3 i 6 dage samt metroni­dazol som angivet ovenfor (II).

 

Afvente veer/igangsættelse senere

Forudsætninger:

·     ukompliceret singleton graviditet efter fulde 37 uger

·     hovedpræsentation, caput fast (velindstillet) i bækkenindgang

·     normal reaktiv CTG

·     klart, ikke ildelugtende fostervand

·     ingen feber

 

Spontan veaktivitet kan afventes hjemme, såfremt den gravide er indstillet på dette (II).

Kvinden bør måle rektaltemperatur morgen/aften. Hun instrueres i at henvende sig ved veer, blødning, ildelugtende eller grønligt fostervand  samt temperatur > 38 grader.

 

Hvis fødslen ikke går igang indenfor ca. 24 timer (32 timer) efter vandafgang bør den indu-ceres (II). Følgende regime foreslås:

·     Ved PROM i tidsrummet kl 8-24:  igangsættelse næste morgen kl.  8.

·     Ved PROM i tidsrummet kl. 0-8:  igangsættelse i løbet af den følgende formiddag (i særli-ge tilfælde først den næste morgen kl. 8).

 

Igangsættelsesmetode afhænger af de cervikale forhold (se ovenfor).

 

Håndtering af fødsel

Samme retningslinjer som for andre fødsler med samme gestationsalder, også med hensyn til skalpelektrode, badekar og amnioinfusion.

 

Intrapartum antibiotikaprofylakse gives enten til alle med vandafgang > 24 timer (II) eller til GBS-positive (I)(se også GBS guidelines) for.ex.:

penicillin 5 MIO i.v. initialt + 2 MIO/4. time til fødsel af barn

Ved penicillinallergi: erytromycin 500 mg i.v./6. time til fødsel af barn.

 

Ved vandafgang > 24 timer eller tegn på infektion hos mor/barn bør pædiater tilkaldes til fødslen med henblik på vurdering af barnets tilstand og indikation for sepsis behandling.

Ingen rutinemæssig podning fra barnet. Ingen overfladepodninger.

 

 

PROM ved 34-36 ugers gestationsalder

Såfremt der ikke er indikation for umiddelbar igangsættelse kan patienten indlægges og observeres som ved PPROM.  Ingen indikation for steroidbehandling eller tocolytisk behandling. Eventuelt profylaktisk antibiotikabehandling  i 7 dage (se PPROM guidelines) (I). Overveje igangsættelse. Håndtering af fødsel som ovenfor.

_________________________________________________________________________

 

                                       INFORMATION TIL PATIENTEN

Efter vandafgang starter fødselsveerne oftest af sig selv i løbet af et døgn. Hvis det tager lang tid inden fødslen går igang er der risiko for infektion hos mor og barn. Igangsættelse kan for-mentlig mindske denne risiko, men igangsættelse kan være mindre hensigtsmæssig hos første-gangsfødende og ved umoden livmoderhals. Vi tilråder, at fødslen straks sættes igang hvis der er komplikationer og iøvrigt senest 24 (32) timer efter vandafgang.

_________________________________________________________________________

 

                                                         VURDERINGER

 

KOMPLIKATIONER

Ved længerevarende vandafgang er der risiko for klinisk chorioamnionitis (6-10%), post-partum en­dometritis (ca. 3%) og neonatale infektioner (1-3%). Risikoen for klinisk infektion øges blandt andet ved  lang latensperiode fra vandafgang til veaktivitet, lang varighed af aktive fødselsfase, hyppig vaginaleksploration, oligohydramnios, genital kolonisation med gruppe-B streptokokker (GBS) samt mekoniumfarvet fostervand. (1-3).

 

 

DIAGNOSTIK

Diagnosen PROM

Anamnesen kan give oplysninger om afgang af stor skylle vand eller langsom siven af fostervand (kan forveksles med urininkontinens). Ved indlæggelsen kan foretages inspektion af bind/trusser og vaginalinspektion (med sterile instrumenter). Herved kan findes fostervand i fornix posterior og vandets farve og lugt kan vurderes. Hos patienter med mistænkt vandafgang kan vaginalinspektion være falsk negativ, men dette synes ikke at have nogen alvorlige kon-sekvenser for mor eller barn (4).

I tvivlstilfælde kan væsken undersøges med forskellige konfirmatoriske tests: krystallisering (ferning), måling af pH (nitrazin, bromthymoltest)(pH > 4,5 tyder på PROM) (5), samt de nyere  PROM-test, ROM check og tests for diamin-oxidase (DAO)/føtal fibronectin (6).

Ved fortsat tvivl om diagnosen PROM kan man lade kvinden gå rundt med sterilt bind i nogle timer eller indlægge hende til observation. Endelig kan en ultralydscanning give et indtryk af fostervandsmængden.

Det er ikke undersøgt, hvilken af disse metoder der er mest pålidelig til at påvise PROM.

 

Diagnostik af maternel infektion

De kliniske kriterier for diagnosen chorioamnionitis er temperatur > 38 grader C, ømhed af uterus, og ildelugtende udflod/fostervand. De tidligste tegn på infektion synes at være subfebri-lia og føtal takykardi/fravær af accelerationer på CTG (7).

 

Mikrobiologisk screening

Vækst af forskellige mikroorganismer i vagina/cervix er korreleret til præterm vandafgang (PPROM) og formentlig PROM (8). Gruppe B streptokokker (GBS) har speciel betydning, da denne mikrobe også kan være årsag til klinisk infektion hos mor og barn (9). Rutinemæssig podning fra vagina/cervix ved PROM får ikke umiddelbart konsekvenser, da resultaterne af undersøgelserne oftest først vil foreligge når kvinden har født. Podningssvaret kan dog even-tuelt anvendes til justering af antibiotisk behandling ved amnionit eller neonatal infektion samt GBS regime i næste graviditet (se Sandbjerg guideline ang. PPROM).

 

BEHANDLING

I ældre arbejder fandtes en relativ høj maternel morbiditet og høj perinatal morbiditet og mortalitet i forbindelse med PROM (5). For at begrænse disse komplikationer anvendte man i mange år  såkaldt aktiv behandling, hvor fødslen blev igangsat med oxytocin, såfremt der ikke var spontane veer få timer efter vandafgang (5).

Nogle undersøgelser fandt imidlertid at igangsættelse af fødslen med oxytocindrop kan medføre et langvarigt fødselsforløb (10), øget sectiofrekvens (10,11) øget indgrebsfrekvens (12, 13) og øget hyppighed af chorioamnionitis (10,11). Dette gælder særligt for 1. gangs­fødende og/eller ved umodne cervikale forhold (10,12,14). Andre har dog ikke fundet samme association (15-18).

Igangsættelse med prostaglandin vaginalt kunne frembyde fordele hos 1. gangs­fødende og/eller ved umodne cervikale forhold. Flere undersøgelser har ikke kunnet påvise nogen forskel i sectiofrekvens ved igangsættelse med prostaglandin versus afventende behandling (16,17) eller versus oxytocin (17,19,20). Alt i alt er det uafklaret hvilken igangsættelses-metode der er mest effektiv og forbundet med færrest bivirkninger.

I de senere år er ekspekterende behandling blevet mere udbredt. Hvis man afventer spontan veaktivitet vil ca. 70% føde inden for 1 døgn, ca. 86% inden for 2 døgn og ca. 95% inden for 3 døgn (5). Nogle arbejder har vist at ekspekterende behandling ikke øger risikoen for infektioner hos mor og barn (17,18) og desuden er forbundet med en lavere risiko for sectio end igangsættelse med oxytocin (10,11).

 

Fem meta-analyser (20-25) inkluderer størstedelen af de kliniske studier der har undersøgt fordele og ulemper ved de forskellige behandlingsformer ved PROM. Det største studie i meta-analyserne er TERM -PROM undersøgelsen med over 5000 deltagere (17).

 

Igangsættelse eller ekspekterende behandling

Igangsættelse med oxytocin vs. ekspekterende behandling (18 studier) medfører en signi-fikant reduceret frekvens af  chorioamnionitis, endometritis, neonatal infektion,  mater-nel/neonatal antibiotikabehandling og  indlæggelse på neonatal afdeling. Der fandtes en signi-fikant øgning  af  brug af epidural analgesi - af anæstesi/analgesi og af caputelektrode (Tabel I). I undergruppen af førstegangsfødende medførte igangsættelse en signifikant reduceret frekvens af chorioamnionitis og endometritis, mens der ikke var nogle signifikante forskelle i den samlede sectiofrekvens/indgrebsfrekvens.

 

Igangsættelse med  prostaglandin vs. ekspekterende behandling (15 studier) medførte en signifikant reduceret frekvens af chorioamnionitis, maternel/neonatal antibiotikabehandling og indlæggelse på neonatal afdeling. Anvendelse af anæstesi/analgesi og forekomst af maternel diarré var signifikant øget i gruppen der fik prostaglandin (Tabel I). I undergruppen af første-gangsfødende medførte igangsættelse en signifikant reduceret frekvens af indlæggelse på neonatalafdeling, mens der ikke var nogle signifikante forskelle i den samlede sectio-frekvens/indgrebsfrekvens.

 

 

Igangsættelse med prostaglandin eller oxytocin

Igangsættelse med  prostaglandin vs. igangsættelse med oxytocin ved PROM efter 34 gestationsuger (17 studier) medførte en signifikant reduceret risiko for epidural analgesi og brug af caputelektrode. Kvalme/opkastninger, chorioamnionitis, anvendelse af analgesi, anvendelse af neonatal antibiotika, indlæggelse på neonatal afdeling > 24 timer og vaginal eksploration var signifikant hyppigere i gruppen der fik prostaglandin (Tabel II). I under-gruppen af førstegangsfødende medførte igangsættelse med prostaglandin en signifikant øget frekvens af chorioamnionitis og kvalme/opkastning,  mens der ikke var nogle signifikante forskelle i den samlede sectiofrekvens/indgrebsfrekvens.

 

Igangsættelse med  prostaglandin vs. igangsættelse med oxytocin ved PROM efter 37 gestationsuger (8 studier) medførte en signifikant reduceret risiko for epidural analgesi og brug af caputelektrode. Chorioamnionitis, neonatal infektion, neonatal antibiotika, ind-læggelse på neonatal afdeling > 24 timer, anvendelse af analgesi og vaginal eksploration var signifikant hyppigere i gruppen der fik prostaglandin (Tabel II). I undergruppen af første-gangsfødende medførte igangsættelse med prostaglandin en signifikant øget frekvens af chorioamnionitis,  mens der ikke var nogle signifikante forskelle i den samlede sectiofre-kvens/indgrebsfrekvens.

 

Igangsættelse ved umodne cervikale forhold

En af meta-analyserne analyserede syv studier, hvor der var inkluderet gravide med PROM og umoden cervix (25). Der var ingen forskelle i forekomst af indgreb, maternel infektion eller neonatal infektion ved de forskellige regimer (dog utilstrækkeligt med data angående chorio-amnionitis). Der synes at være behov for et større multicenterstudie angående håndtering af PROM hos primiparae og/eller ved umoden cervix (5).

 

Tabel I Igangsættelse eller ekspekterende behandling ved PROM

_________________________________________________________________________

                                                         Oxytocin/vente                                 Prostaglandin/vente

                                                         OR (95% CI)                                   OR (95%CI)

_________________________________________________________________________

Chorioamnionitis                             0,63 (0,51-0,78)                              0,77 (0,61-0,97)

Endometritis                                     0,72 (0,52-0,99)                              0,77 (0,56-1,05)

Neonatal infektion                            0,64 (0,44-0,93)                              0,90 (0,63-1,30)

Antibiotika før/under                       0,63 (0,51-0,79)                              0,75 (0,60-0,93)

Neonatal antibiotika                         0,60 (0,49-0,75)                              0,80 (0,66-0,97)

Indlagt neonatalafdeling                   0,65 (0,54-0,77)                              0,79 (0,66-0,94)

Utilfredshed med behandling           0,48 (0,39-0,60)                              0,43 (0,35-0,54)

Caputelektrode                                 1,30 (1,13-1,51)                              1,06 (0,92-1,23)

Epiduralblokade                              1,20 (1,06-1,35)                              1,01 (0,89-1,15)

Anæstesi/analgesi                            1,37 (1,11-1,69)                              1,27 (1,03-1,56)

Sectio ialt                                         1,16 (0,99-1,36)                              0,95 (0,79-1,14)

Sectio mislykket igangsættelse         2,79 (1,16-6,68)                              1,75 (0,66-4,62)

Sectio/kop/tang                                1,06 (0.94-1,20)                              0,93 (0,81-1,07)

_________________________________________________________________________

Data fra Cochrane Library (21,22)

 

 

Tabel II Igangsættelse med prostaglandin eller oxytocin ved PROM

_________________________________________________________________________

                                                         > 34 uger                                          > 37 uger

                                                         Prostaglandin/oxytocin      Prostaglandin/oxytocin

                                                         OR (95% CI)                                   OR (95%CI)

_________________________________________________________________________

Chorioamnionitis                             1,49 (1,07-2,09)                              1,51 (1,07-2,12)

Endometritis                                     1,13 (0,76-1,67)                              1,30 (0,83-2,04)

Neonatal infektion                            1,58 (0,98-2,54)                              1,63 (1,00-2,66)

Antibiotika før/under                       1,22 (0,92-1,62)                              1,22 (0,92-1,62)

Neonatal antibiotika                         1,50 (1,15-1,97)                              1,50 (1,15-1,97)

Indlagt neonatalafdeling                   1,18 (0,94-1,48)                              1,20 (0,95-1,51)

Indlagt neonatal afdeling > 24 t.       1,43 (1,07-1,91)                              1,43 (1,07-1,91)

Caputelektrode                                 0,82 (0,69-0,97)                              0,82 (0,69-0,97)

Epiduralblokade                              0,85 (0,73-0,98)                              0,86 (0,73-1,00)

Analgesi                                           1,26 (1,08-1,48)                              1,26 (1,08-1,48)

Sectio ialt                                         0,88 (0,71-1,09)                              0,92 (0,73-1,16)

Sectio mislykket igangsættelse         1,40 (0,63-3,12)

Sectio/kop/tang                                0,97 (0,84-1,13)                              0,98 (0,83-1,15)

Utilfredshed med behandling           0,77 (0,55-1,07)                              0,86 (0,61-1,21)

_________________________________________________________________________

Data fra Cochrane Library (23,24)

 

Overvågning ved ekspekterende behandling

Overvågningen skal detektere tidlige tegn på intrauterin infektion, veaktivitet, truende asfyxi mm. Temperaturmåling, udvendig undersøgelse, vurdering af fostervandets farve/lugt og CTG (takykardi > 150/fravær af accelerationer indikerer infektion) er basale undersøgelser. Herudover kan eventuelt anvendes blodprøver (leukocyttal, SR, CRP), amniocentese med mikroskopi eller dyrkning af fostervand samt biofysisk profil (7,26). Variable bør formentlig undersøges 1-2 gange daglig (26). Værdien af undersøgelserne er uafklaret (27). Vaginaleksploration bør kun foretages ved veer /asfyxi. Det er uafklaret, om gravide med PROM har nytte af at være indlagt eller kan behandles ambulant (5).

 

Antibiotikaprofylakse

To ældre studier har undersøgt effekten af profylaktisk antibiotikabehandling ved PROM/PPROM (28,29). Det ene studie fandt, at antibiotikabehandling medførte en sig-nifikant lavere forekomst af maternel infektion post partum, men behandlingen havde ingen effekt på hyppigheden af neonatal infektion (28). I studierne anvendtes antibiotika (tetracyclin og  nitrofuranzon), som man næppe vil anvende til gravide idag. En helt ny undersøgelse har fundet, at antibiotikaprofylakse med ampicillin og gentamycin ved PROM < 12 timer redu-cerer hyppigheden af neonatal infektion signifikant (30). Der er behov for flere undersøgelser af denne problematik.

 

Antibiotikabehandling ved klinisk chorioamnionitis

Tre studier har vist, at antibiotikabehandling ved klinisk chorioamnionitis indledt før fødslen mere effektivt reducerer neonatal sepsis end antibiotikabehandling indledt efter fødslen (31-33). De fleste er enige om, at man tillige bør inducere fødslen ved feber/choriamnionitis.

 

 

Profylakse mod neonatal GBS infektion

Der er øget risiko for neonatal infektion hos gravide med genital GBS kolonisation eller GBS bakteriuri, ved præterm fødsel, -vandafgang > 18 timer, -feber under fødslen samt hos gravide der tidligere har født et barn med neonatal GBS infektion (9).

Intrapartum antibiotikaprofylakse til kvinder der er koloniserede med GBS på fødselstids-punktet kan reducere forekomsten af neonatal GBS infektion (34), og nogle anbefaler tillige intrapartum antibiotika i ovennævnte risikogrupper uanset GBS status (9,35) (se Sandbjerg-guideline ang. GBS.) 

Klorhexidin-skylning af vagina under fødslen kan være et alternativ til antibiotikaprofylakse (se Sandbjerg-guideline ang. GBS). Et enkelt arbejde tyder på, at igangsættelse med oxytocin ved GBS kolonisation og PROM  kan reducere risikoen for neonatal infektion (36).

 

Podning/antibiotikabehandling af barnet

Når moderen har fået intrapartum antibiotikaprofylakse mod GBS kan man forholde sig som følger (4,37): asymptomatiske børn født til terminen skal ikke undersøges eller behandles, såfremt antibiotikabehandling er startet mindst fire timer før fødslen. Hvis barnet er klinisk påvirket, bør der podes og gives profylaktisk antibiotikabehandling, indtil dyrkningssvar fore-ligger (blod, spinalvæske, trachealsekret).

Ved klinisk infektion hos moderen bør der podes fra barnet og institueres profylaktisk antibio-tikabehandling. Ved langvarig vandafgang er der næppe grund  til at foretage podninger, så-fremt barnet er upåvirket. .

(Se også Sandbjerg-guideline ang. GBS.)

 

________________________________________________________________________

 

                                                         DOKUMENTATION

 

1                Seaward PG, Hannah ME, Myhr TL, Farine D, Ohlsson A, Wang EE et al. International multicentre term prelabour rupture of membranes study: Evaluation of predictors of clinical chorioamnionitis and postpartum fever in patients with pre-labour rupture of membranes at term. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1024-9.

2                Seaward PG, Hannah ME, Myhr TL, Farine D, Ohlsson A, Wang EE et al. International multicentreTerm PROM study: Evaluation of predictors of neonatal infection in infants born to patients with premature rupture of membranes at term. Am J Obstet Gynecol 1997;179:635-9.

3                Klein JM. Neonatal morbidity and mortality secondary to premature rupture of membranes. Obstet Gynecol Clin North America 1992;19:265-80.

4                Ladfors L, Mattsson L-Å, Eriksson M, Fall O. Is speculum examination sufficient for excluding th diagnosis of ruptured fetal membranes? Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76: 739-42.

5                Grant J & Keirse MJNC. Prelabour rupture of the membranes at term. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press 1989:1112-17.

6                Ladfors L. Prelabour rupture of the membranes at or near term. Clinical and epidemiological studies. Thesis. Göteborg 1998.

7                Vintzilious AM. Antepartum surveillance in preterm rupture of membranes. J Perinat Med 1996;24:319- 26.

8                French JI & McGregor JA The pathobiology of premature rupture of membranes. Semin Perinatol 1996;20:344-368.

9                Centers for disease control and prevention. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: A public health perspective. MMWR 1996; 45: 1-24.

10             Duff P, Huff RW, Gibbs RS. Management of premature rupture of membranes and unfavourable cervix in term pregnancy. Obstet Gynecol 1984;63:697-702.

11             Morales WJ & Lazar AJ. Expectant management of rupture of membranes at term. S  Med J 1986; 79:955-58.

12             Grant JM, Serle E, Mahmood T, Sarmandal P, Conway DI. Management of prelabour rupture of the membranes in term primigravidae: report of a randomized prospective trial. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:557-62.

13             Ladfors L, Mattsson L-Å, Eriksson M, Fall O. A randomised trial of two expectant managements of pre- labour rupture of the membranes at 34 to 42 weeks. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:755- 62.

14             Rydhström H, Arulkumaran S, Ingemarsson I, Kumar KJ, Ratnam SS. Premature rupture of membranes at term. Obstetric outcome with oxytocin stimulation in relation to parity and cervical dilatation at admission. Acta Obstet Gynecol Scand 1986;65:587-591.

15             Rydhström H & Ingemarsson I. No benefit from conservative management in nulli-parous women with premature rupture of membranes (PROM) at term. Acta Obstet Gynecol Scand 1991;70:543-47.

16             Mahmood TA, Dick MJW, Smith NC, Templeton AA. Role of prostaglandin in the management of prelabour rupture of the membranes at term. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:112-17.

17             Hannah ME, Ohlsson A, Hewson SE, Hodnett ED, Myhr TL, Wang EEL et al. Induction of labor com-pared with expectant management for prelabour rupture of the membranes at term. N Engl  J Med 1996; 334:1005-10.

18             Sperling LS, Schantz AL, Wåhlin A, Duun S, Jaszczak P, Scherling B et al. Management of prelabour rupture of membranes at term. A randomized study. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:627-32.

19             Westergaard JG, Lange AP, Thomsen Pedersen G, Secher NJ. Use of oral tocolytics for stimulation of labor in cases of premature rupture of the membranes at term. A randomized comparative study of prostaglandin E2 tablets and demoxytocin resoriblets. Acta Obstet Gynecol Scand 1983;62:111-16.

20             Møller M, Thomsen AC, Sørensen J, Forman A. Oxytocin or low-dose prostaglandin F2alfa-infusion for stimulation of labor after primary rupture of mem-branes. Acta Obstet Gynecol Scand 1987;66:103-6.

21             Tan BP, Hannah ME. Oxytocin for prelabour rupture of membranes at or near term (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1998. Oxford: Update Software.

22             Tan BP, Hannah ME. Prostaglandins for prelabour rupture of membranes at or near term (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1998. Oxford: Update Software.

23             Tan BP, Hannah ME. Prostaglandins versus oxytocin for prelabour rupture of membranes at or near term (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1998. Oxford: Update Software.

24             Tan BP, Hannah ME. Prostaglandins versus oxytocin for prelabour rupture of membranes at term (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1998. Ox-ford: Update Software.

25             Mozurkewich EL, Wolf FM. Premature rupture of membranes at term: A meta-analysis of three management schemes. Obstet Gynecol 1997;89:1035-43.

26             Hanley ML, Vintzileos AM. Biophysical testing in premature rupture of the membranes. Sem Perinatol 1996; 20 (5):418-25.

27             Ohlsson A, Wang E. An analysis of antenatal tests to detect infection in preterm premature rupture of the membranees. Am J Obstet Gynecol 1990;162:809-18.

28             Lebherz TB, Hellman LP, Madding R, Anctil A, Arje SL. Double-blind study of premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1963;87:218-25.

29             Brelje MC, Kaltreider DF, Kassir L. The use of vaginal antibiotics in premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1966;94:889-97.

30             Cararach V, Botet F, Sentis J, Almirall R, Perez-Picanol E and collaborative group on PROM. Admi ni- stration of antibiotics to patients with rupture of the membranes at term. Acta Obstet Gynecol Scand              1998;77:298-302.

31             Gibbs RS, Dinsmoor MJ, Newton ER, Ramamurthy RS. A Randomized trial of intrapartum versus immediate postpartum treatment of women with inta-amniotic infection. Obstet Gynecol 1988;72:823-7,

32             Sperling RS, Ramamurthy RS., Gibbs RS. A comparison of intrapartum versus immediate postpartum treatment of women with inta-amniotic infection. Obstet Gynecol 1987;70:861-5,

33             Gilstrap LC, Leveno KJ, Cox SM, Burris JS, Mashburn M, Rosenfeld CR. Intrapartum treatment of acute chorioaamnionitis: Impact on neonatal sepsis. Am J Obstet Gynecol 1988;159:579-83.

34             Smaill F. Intrapartum antibiotics for group B streptococcal colonisation ((Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1998. Oxford: Update Software.

35             ACOG committee opinion. Prevention of early-onset Group B streptococcal disease in newborns. Int J Obstet Gynecol 1996; 54: 197-205.

36             Hannah ME, Ohlsson A, Wang EEL, Matlow A, Foster GA, Willian AR et al. Maternal colonization with group B streptococcus and prelabour rupture of membranes at term: The role of induction of labor. Am J           Obstet Gynecol 1997;177:780-5.

37             Guidelines for prevention of group B streptococcal (GBS) infection by chemoprophylaxis. Committee on infectious diseases and committee on fetus and newborn. Pediatrics 1992; 90: 775-8.

                 

 [none1]