_____________________________________________________
Arbejdsgruppens medlemmer:
Thomas Bergholt, Nina Palmgren Colov, Kristjar Skajaa
(Tovholder: Nina Palmgren Colov)
Nedenstående udgør arbejdsgruppens korrektion foretaget på baggrund af diskussion af oplæg på Sandbjerg 2000 og 2001.
Indledning og afgrænsning.
Sectio caesarea (MCA 10, MCA 11, MCA 12) er et af de mest almindelige større gynækologisk-obstetriske indgreb. Hyppigheden er stadig stigende, og i Danmark føder gennemsnitlig ca. 15 % ved kejsersnit.
Til trods for den store udvikling, der har været indenfor de gynækologiske kirurgiske teknikker indenfor de sidste årtier, har den operative teknik ved sectio stort set ikke været revurderet eller diskuteret , siden Kerr i 1926 indførte det intraperitoneale, retrovesicale, transverselle cervikale sectio udført gennem Pfannenstiel´s incision.
Først i midten af 80´erne påbegyndte Stark på Misgav Ladach General Hospital i Jerusalem en række forbedringer og simplificeringer af indgrebet, som førte til indførelse af den såkaldte Misgav Ladach metode mange steder.
I Danmark anvendes denne ”nye” metode med varierende konsekvens. Da metoden udover at være tids- og ressource besparende også synes at mindske den postoperative morbiditet, bør denne metode fremover foretrækkes. Metoden er også så enkel og hurtig, at længdesnit ikke bør forekomme selv ikke ved hyperakut sectio. Læger på flere forskellige niveauer i uddannelsen udfører sectio som rutine- indgreb, og også af denne grund er det afgørende, at gøre indgrebet så simpelt som muligt ved at eliminere overflødige led og opstille utvetydige guidelines omhandlende den optimale operative teknik ved kejsersnit.
Med hensyn til anvendelse af tromboseprofylakse og antibiotikaprofylakse synes der også at være varierende praksis både afdelingerne imellem, men også indenfor den samme afdeling. Hvad angår antibiotika profylaksen er der i litteraturen klar evidens for en betydelig beskyttende effekt af profylaktisk antibiotika på forekomsten af postoperative infektioner. Med hensyn til trombose profylaksen kan en sådan evidens ikke findes.
1) I huden anvendes Joel-Cohen incision -
d.v.s. et overfladisk, lige tværsnit 3 cm distalt for en linie der forbinder spinae iliacae anterior superior. På dette sted er fascien ikke bundet men bevæger sig frit henover muskulaturen, idet vi er over tilhæftningen af mm. pyramidales - eller alternativt kan anvendes Pfannenstiel incision.
2) Subcutis incideres i midtlinien med en ca. 2-3 cm lang incision ned til rectus skeden. Subcutis skal ikke fridissekeres fra fascien.
3) Med kniv lægges lille tværincision i fascien. Incisionen forlænges til begge sider med saks, idet man lader saksen glide under det subcutane væv uden at lædere det. Herved skånes subcutane kar og nerver. P.gr.a. incisionens niveau er der ikke behov for at løsne fascien fra rectusmuskulaturen.
4) Muskelbugene adskilles digitalt.
5) Peritoneum parietale åbnes digitalt, idet den strækkes mellem de to pegefingre indtil der opstår et lille hul, og åbningen udvides digitalt i cranial caudal retning.
6) Peritoneum viscerale incideres 1 cm over omslagsfolden i ca. 12 cm´s bredde, og blæren refouleres eventuelt.
7) Uterus åbnes stumpt og barnet fødes. Der afnavles dobbelt.
8) Uterus løftes ud, med mindre oversigtsforholdene er så gode, at den kan lades in situ, og der gives eventuelt syntocinon 10 I.E. iv eller i myometriet
9) Placenta fødes spontant evt. ved let træk i navlesnoren eller extern kompression af uterus (fjernes evt. manuelt ved rigelig blødning).
10) Uterotomien lukkes i ét lag fortløbende. Ved behov kan suppleres med én eller flere hæmostaserende krydssuturer eller evt. lukkes i to lag ved utilfredsstillende hæmostase.
11) CV måles, hvis der er indikation herfor, og uterus placeres igen i abdomen. Koagler fjernes med sug og manuelt idet man undlader at ”tørre op ” intraperitonealt – herved påvirkes tarmene mindst muligt og postoperativ tarmparalyse reduceres. Fostervandet har antiseptisk effekt og blodet resorberes.
12) Peritoneum viscerale og parietale lukkes ikke.
13) Fascien lukkes med fortløbende sutur. Suturerne sættes tæt, og således at der medtages ca. 1 cm´s fasciekant på begge sider. Kanterne skal være fri for subcutant fedtvæv.
14) Subcutis lades afhængigt af tykkelse urørt, sutureres eller dræneres efter afd.´s vanlige retningslinier
15) Huden sutureres eller stables efter afdelingens vanlige retningslinier.
1) Elektivt kejsersnit: tidlig mobilisering
2) Akut kejsersnit + én eller flere af følgende:
a) alder > 35år
b) vægt > 80 kg
c) para 4 eller mere
d) store varicer
e) tilstedeværende infektion
I disse situationer kan anvendes LMWH (f.eks. Klexane 40 mg s.c.) i forbindelse med fødsel og 3 dage post partum.
LMWH injektionen gives subcutant umiddelbart efter at en eventuel epidural/spinal er anlagt. Hvis der i forvejen er et epidural kateter, kan der også gives LMWH subcutant. Når epiduralkatetret skal fjernes, skal dette gøres mindst 6 timer efter sidste LMWH injektion.
Hos gravide, der i forvejen er i profylaktisk behandling med LMWH, kan der anlægges spinal/epidural 6 timer efter sidste injektion af LMWH. Skulle det blive nødvendigt, at foretage sectio før de 6 timer efter sidste injektion er gået, må dette foretages i universel anæstesi.
1) Der anbefales rutinemæssig antibiotikaprofylakse ved akut kejsersnit. Ved elektivt kejsersnit kan antibiotikaprofylakse undlades.
2) Der anbefales enkeltstof behandling i form af Ampicillin 2 gram eller Zinaceff 1,5 gram.
3) Profylaksen gives som éngangsdosis intravenøst.
Kejsersnit, som det har været udført de sidste 75 år gennem Pfannenstiel incision med lukning af uterus i to lag og fortløbende lukning af peritoneum viscerale og parietale samt fascie og hud, er med moderne aseptik og anæstesi forbundet med meget ringe operativ risiko. Dette er måske baggrunden for, at man ikke har været tilskyndet til at ”modernisere” dette indgreb, i takt med at nye operative teknikker er indført i resten af den operative del af specialet.
Først i løbet af de sidste ti år er en række delprocesser i sectio proceduren raffineret og elimineret i overensstemmelse med princippet om kirurgisk minimalisme, og disse procedurer er samlet beskrevet som Misgav Ladach´s metode (1,2,3).
Punkt 1-7 i guidelines: Joel-Cohen´s incision (oprindelig indført til hysterectomi i 1954) har sammenholdt med Pfannenstiel incisionen flere fordele. De anatomiske strukturer respekteres. Incisionen følger hudens spaltelinier, og hermed elimineres risikoen for at såret heler op med den fra Pfannenstiel incisionen kendte kosmetisk mindre acceptable ”overlæbe”. De subcutane kar og nerver forbliver i højere grad intakte. Peroperativ blødning og risiko for postoperative hæmatomer mindskes, idet fascien ikke fridissekeres fra muskulaturen. Barnet er hurtigere ude, hvilket i tilfælde af hastesectio har en betydning (1,2,3,4,5). Evidens af ovenstående grad II-III.
Hvis patient eller operatør foretrækker Pfannenstiel incisionen, vurderes denne som et acceptabelt alternativ.
Punkt 8 i guidelines: Der er blandt obstetrikere divergerende meninger om, hvorvidt uterus rutinemæssigt bør tages ud af abdomen, medens uterotomien lukkes. Modstandere fremhæver, at dette skulle give større infektionsrisiko, større peroperativ smerte og ubehag (ved spinal og epidural anæstesi). Nyere RCT har vist, at exteriorisation af uterus medfører mindre peroperativt blodtab
(p< 0.05) uden at øge smerte, kvalme og postoperativ morbiditet (3,6). Evidens grad II.
Da den reducerede blødningsmængde imidlertid ikke er af klinisk betydning, vurderer vi, at den mindre rutinerede kirurg rutinemæssigt bør tage uterus ud, medens det har mindre betydning for den rutinerede operatør.
Punkt 9 i guidelines: Traditionsmæssigt har placenta ved sectio været fjernet manuelt formentlig for at afkorte operationstiden. Det er imidlertid indenfor de sidste ti år flere gange i RCT vist, at spontan fødsel af placenta ved sectio ikke øger operationstiden, giver mindre målt peroperativ blødning (p< 0.0001) og mindre hgb.fald efter 48 timer (p<0.05). Ligeledes findes signifikant nedsat risiko for postoperativ endometrit ved spontan fødsel af placenta (7,8). Evidens grad I.
Punkt 10 i guidelines: At lukke uterotomien i ét enkelt lag fortløbende er i adskillige arbejder vist at give bedre opheling vurderet ved både histologiske, hysterografiske og ultrasoniske undersøgelser. Dette skyldes formentlig, at der opstår mindre iskæmi af vævet og ses mindre blødning fra stikkanaler, samtidig med at der introduceres mindre vævsfremmed materiale og dermed induceres mindre fibrose. Antallet af extra hæmostaserende suturer øges ikke. Der er ikke evidens for at aflåst sutur er at foretrække fremfor simpel. Arrets holdbarhed i relation til fornyet graviditet og fødsel er fundet fuldt på højde med styrken efter lukning i to lag (2,3,5,9,10,11). Evidens grad I-II.
Punkt 11 i guidelines: ” Peritonealt toilette” med grundig optørring og oplægning af dug bør undgås, idet berøring af tarmene øger risikoen for postoperativ paralyse og dannelse af adhærencer. Desuden har fostervandet bakteriostatiske egenskaber (3). Evidens grad II- III.
Punkt 12 i guidelines: Til trods for manglende videnskabelig dokumentation for den gavnlige effekt af at lukke peritoneum, har obstetrikere i årevis grundet tradition og ”mesterlære” holdt fast i at lukke såvel peritoneum viscerale som parietale.
Histologiske studier har vist at peritoneum regenereres fra multipotente mesenchymale celler i granulationsvævet in situ og altså ikke udfra peritonealkanterne. Store peritonealdefekter lukker således lige så hurtigt som små hvilket vil sige indenfor 3-5 dage. Processen fremmes ikke af at suturere peritoneum – derimod vil iskæmi og indførelse af vævsfremmed materiale fremme adhærencedannelsen og infektionsrisikoen. Ved at undlade at lukke peritoneum opnås en væsentlig reduktion i det operative tidsforbrug hermed mindre udtørring af vævene og kortere exponering for infektionsagens. Det er da også vist i flere RCT at den postoperative febrile morbiditet (p<0.001) og incidensen af sårinfektion (p<0.05) mindskes, hvis man undlader at peritonealisere (12,13,14,15,16). Evidens grad I-II.
Konklusionen er, at Misgav Ladach metoden reducerer det operative tidsforbrug (med ca. 10 min.), mindsker den peroperative blødning, reducerer det postoperative analgetikabehov og nedsætter den postoperative febrile morbiditet.
Indgrebet er simplere at udføre end det traditionelle sectio og ressource besparende både med hensyn til tidsforbrug for operationspersonale og anæstesi personale samt reduktion i anvendelse af sutur materiale (17). Kvinderne er uændret tilfredse med arrets udseende sammenholdt med Pfannenstiel incisionen, og der er samme holdbarhed af arret og mindre risiko for adhærence- dannelse og fibrose.
Venøse tromboemboliske lidelser er stadig en væsentlig komplikation i forbindelse med graviditet og fødsel. Dødsraten i forbindelse med fatale lungeembolier hos gravide og fødende angives til 13/1.000.000 (18). Incidensen af ikke-fatale venøse tromboser er mere usikker, men angives i litteraturen til at være ca. 11/10.000 (19). Med denne incidens vil der i Danmark være 50-100 tilfælde per år. Risiko faktorer er tidligere tromboemboliske komplikationer, operativ forløsning, overvægt, immobilisation, trombofili og stigende maternel alder.
Risiko for tromboemboliske komplikationer i forhold til forløsnigsmåde. Skotland 1983-92 (19)
Forløsningsmåde |
Antal tromboemboliskeEvents/graviditet |
Risiko per 1000 graviditeter (95% confidence interval) |
Vaginal fødsel |
125/556040 |
0,22 (0,19 – 0,96) |
Elektivt kejsersnit |
23/33779 |
0,68 (0,4 – 0,96) |
Akut kejsersnit |
47/55839 |
0,84 (0,6 – 1,01) |
|
|
|
|
Selv i forbindelse med akut kejsersnit fandtes en relativt lav absolut risiko (< 1 per 1000).
Fatale lungeembolier er sjældne. I forbindelse med ikke-fatale tromboemboliske komplikationer er der betydelige sequelae. Således havde 65% af kvinder med DVT i forbindelse med graviditet og fødsel objektive tegn på venøs insufficiens 5-10 år efter ifølge en svensk undersøgelse (20).
Der eksisterer ingen randomiserede, kontrollerede undersøgelser af tromboseprofylakse i forbindelse med graviditet og fødsel. Der er dog almindelig enighed om (se Sandbjerg guidelines 1999), at gravide med trombofili, antifosfolipid syndrom, gentagne tidligere tilfælde af DVT, positiv familieanamnese + enkelt tilfælde af DVT skal have profylaktisk heparin behandling igennem graviditeten, under fødslen og i puerperiet.
The American College of Obstetricians and Gynecologists anbefalede i november 1998 (21), at heparin behandling i forbindelse med graviditet og fødsel i alle tilfælde (inklusive akut DVT og lungeemboli) administreres i form af lav-molekylært heparin præparat.
Royal College of Obstetricians and Gynecologists publicerede i 1995 en rapport fra en arbejdsgruppe vedrørende tromboseprofylakse i gynækologi og obstetrik (22). Rekommandationerne fra denne rapport er, at tromboseprofylaksen i forbindelse med kejsersnit afhænger af tilstedeværende risikofaktorer:
1) Elektivt kejsersnit: tidlig mobilisering.
2) Akut kejsersnit + én eller flere af følgende:
a) alder > 35år
b) vægt > 80 kg
c) para 4 eller mere
d) store varicer
e) tilstedeværende infektion
heparin subpartum og 3 døgn postpartum.
I betragtning af de mulige bivirkninger ved heparin behandling i forbindelse med kejsersnit (blødning, hæmatomer med evt. efterfølgende infektion) og den relativt sjældne forekomst af DVT og lungeemboli i forbindelse med kejsersnit synes det berettiget at følge RCOG´s rekommanda-
tioner (evidens grad III), indtil resultaterne af en planlagt randomiseret, kontrolleret undersøgelse vedrørende tromboseprofylakse i forbindelse med kejsersnit foreligger. Dette studie hedder ”the PEACH Study” (Prevention of pulmonary Emboli and deep venous thromboses After Cesarean section with low molecular weight Heparin), og udgår fra Radcliffe Infirmery, Oxford, UK. En god ide vil være at medvirke i denne undersøgelse (e-mail: peach@perinat.ox.ac.uk).
I litteraturen er der en del opmærksomhed omkring risikoen for komplikationer i form af epidurale hæmatomer ved kombinationen af trombose profylaktisk behandling med heparin/LMWH og epidural/spinal analgesi/anæstesi. I et review fra Sverige hedder det, at denne kombination er undersøgt i kontrollerede studier hos mindst 10.000 patienter uden at der er påvist komplikationer (23). Vedrørende forholdene i forbindelse med graviditet og fødsel anbefaler Greer (24), at epidural/spinal undgås hos gravide/fødende i terapeutisk antikoagulation. Hos gravide i profylaktisk behandling med heparin/LMWH anbefales det, at placering og fjernelse af epiduralkateter ungås omkring tidspunktet for peak serum-koncentrationen af heparin. I følge Lægemiddelkataloget 1999 er den koagulationshæmmende effekt i plasma maksimal 4-6 timer efter subcutan injektion af klexane.
C: Antibiotika profylakse
I en dansk randomiseret, placebo kontrolleret undersøgelse fra 1988-89 fandt man ved non-elektive kejsersnit en forekomst af endometritis, sårinfektion og urinvejsinfektion på 9,1% i placebo gruppen (23). I Københavns Amt 1995-96 fandtes blandt 929 konsekutive patienter, hvoraf 50,4% ikke havde fået profylaktisk antibiotika, en samlet postoperativ infektionsfrekvens på 9,1% hos kvinder uden infektion før fødslen. Herudover udviklede yderligere 5,2 % af kvinderne endometritis, sårinfektion eller urinvejsinfektion fra udskrivelses tidspunktet til 14 dage postoperativt (24). Der synes således at være belæg for, at forekomsten af disse infektioner ikke er helt negligabel. Der kan være flere årsager til, at man i klinisk praksis kan underestimere incidensen af postoperative sårinfektioner betydeligt p.gr.a. mangelfuld registrering (25). Endvidere er der varierende praksis i anvendelsen af profylaktisk antibiotika på de danske fødeafdelinger.
I en meta analyse af 66 studier i Cochrane Library omhandlende effekten af antibiotika på postoperative infektioner ved kejsersnit er evidensen sikker (grad I) med OR på henholdsvis 0,29 (95% CI 0,26-0,33) ved endometritis, 0,36 (95% CI 0,30-0,43) ved sårinfektion og 0,51 (95% CI 0,42-0,62) ved urinvejsinfektion (27). Der indgår ét dansk studie i denne metaanalyse, hvor langt de fleste undersøgelser er fra 1980´erne. Man ville på baggrund af disse estimater kunne forvente en samlet reduktion af disse infektioner på mellem 50% og 70%. Spørgsmålet er, om dette vil være reproducerbart i en dansk population i dag, hvor man ser en gradvis indførelse af nye operations-teknikker. I et dansk observationelt studie fra 1995-6, hvor man anvendte Pfannenstiel incision, dobbelt suturering af uterotomien og lukning af begge peritoneallag, fandt man med multivariat confounderkontrol, at profylaktisk antibiotika signifikant reducerede forekomsten af endometritis og sårinfektion med 50%. Det er muligt at de nye, mindre traumatiske operationsteknikker i sig selv kan nedsætte den postoperative infektionsfrekvens. Det vil derfor være sandsynligt, at effekten af profylaktisk antibiotika vil blive mindre end den her beskrevne. Dette må fremtidige studier vise.
Med hensyn til hvilket behandlings regime man bør foretrække, viser Cochrane´s metaanalyse af 51 studier, at ampicillin og første generations cephalosporiner har samme effekt ved postoperativ endometritis, og at man ikke fandt øget effekt af flerdosis regimer (28). Der fandtes ingen forskel på systemisk eller lavage behandling. Desuden kan undersøgelsen ikke fastslå, om det optimale tidspunkt for administration er præoperativt eller umiddelbart efter afnavling.
Dokumentation
1) Gunnar Holmgren et al.: The Misgav Ladach method for cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 615-621
2) Elisabeth Darj and Marie- Louise Nordstrøm : The Misgav Ladach method for cesarean section compared to the Pfannenstiel method. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 37-41
3) D. Federici et al.: Cesarean section using the Misgav Ladach method. International Journal of Gynecology and Obstetrics 1997; 57: 273-279
4) Michael Stark and Aliza R. Finkel: Comparison between the Joel-Cohen and Pfannenstiel incisions in cesarean section. European Journal of Obstetrics and Gynecology and reproductive Biology: 1994; 53: 121-122
5) Gunnar Wallin and Ole Fall : Modofied Joel-Cohen technique for cesarean delivery. British Journal of Obstet. And Gynecol.: 1999; 106: 221-226
6) M.A. Wahab et al.: A randomised, controlled study of uterine exteriorisation and repair at cesarean section. British Journal of Obstet. And Gynecol.: 1999; 106: 913-916
7) C.M.McCurdy et al. The effect of placental management at cesarean delivery on operative blood loss. AM j Obstet Gynecol: 1992; 167: 1363-1367
8) M.W. Atkinson et al.: The effect of manual removal of the placenta on post-cesarean endometritis. Obstet Gynecol: 1996; 87: 99-102
9) G. Ohel et al.: Double-layer closure of uterine incision with visceral and parietal peritoneal closure: Are they obligatory steps of routine cesarean sections? The Journal of Maternal-Fetal Medicine 1996; 5: 366-369
10) J. C. Hauth et al.: Transverse uterine incision closure: One versus two layers. Am J Obstet Gynecol: 1992; 167: 1108-1111
11) J.M. Tucker et al.: Trial of labor after one- or two-layer closure of low transverse uterine incision. AM J Obstet Gynecol: 1993; 168: 545-546
12) H.S. Grundsell et al.: Randomized study of non-closure of peritoneum in lower segment cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand: 1998; 77: 110-115
13) M. Franchi et al.: A randomized clinical trial of two surgical techniques for cesarean section. American Journal of Perinatology: 1998; 15: 589-594
14) M. Stark : Clinical evidence that suturing the peritoneum after laparotomy is unnecessary for healing. World J Surg: 1993; 17: 419
15) B. Dale et al.: A randomized study of closure of the peritoneum at cesarean delivery. Obstet Gynecol : 1991; 77: 818-821
16) M.Pietrantoni et al.: Peritoneal closure or non.closure at cesarean. Obstet Gynecol: 1991; 177: 293-296
17) The Cochrane Library: Reviews on: Manual removal of placenta at cesarean section. Uterine exteriorization versus intraperitoneal repair at cesarean section. Single versus two-layer suturing for closing the uterine incision at cesarean section. Peritoneal non-closure at cesarean section
18) Department of Health and Social Security. Report on Confidential Enquiry into Maternal Deaths in United Kingdom 1991-93. HMSO 1996
19) Macklon NS, Greer I.: Venous thromboembolic disease in obstetrics and gynecology: The Scottish experience.Scot med J 1996; 41: 83-6
20) Bergquist A. et al.: Long term outcome of patients with venous thromboembolism during pregnancy. In: Haemostasis and Thrombosis in Obstetrics and Gynecology. (eds Greer, Turpie, Forbes) Chapman and Hall, London 1991: 349-60
21) ACOG committee opinion. Anticoagulation with low-molecular-weight heparin during pregnancy. Int J Obstet Gynecol 1996;65: 89-90
22) Royal College og Obstetricians and Gynecologists. Report of a working party on prophylaxis against thromboembolism in gynecology and obstetrics. RCOG 1995, London
23) Bergquist D. et al. Low molecular weight heparin for thromboprophylaxis and epidural/spinal anaestesia – is there a risk? Acta Anaestesiol Scand 1992; 36(7): 605-609
24) Greer IA. Thrombosis series: Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet 1999;353: 1258-1265
25) Kristensen GB et al.: Single-dose cefuroxime prophylaxis in non-elective cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 1990; 69: 497-500.
26) Bergholt T. Maternal aspects of cesarean section. Ph.d.-thesis. University of Copenhagen 1999
27) Poulsen KB. Surgical wound infection – prognosis and economy. Ph.d.-thesis. University of Arhus 1995.
28) Pedersen TK. Blaakær J. Antibiotic prophylaxis in cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand. 1996; 75: 537-539
29) Smaill F. Hofmeyer GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section (Cichrane review). In The Cochrane Library,Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
30) Hopkins L. Smaill F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. (Cochrane review). In The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software