sandbjerg 2001
Der findes en række somatiske/fysiske maternelle komplikationer til fødsel som sådan, som ikke er specifikt relateret til fødselsmåden (sectio eller vaginal fødsel) men findes med forskellig hyppighed afhængig af denne. Herunder ses vaginal blødning post partum, infektion, trombose og urinretention som nogen af de hyppigste.
Hvad der kun komplicerer de vaginale fødsler er bristninger,
herunder sphinkterrupturer, episiotomier og vaginale hæmatomer.
Desuden ses en række sjældnere komplikationer, der alle forekommer i <1 promille af de vaginale fødsler.
Det gælder f.eks. inversion af uterus, Sheehan Syndrom, uterusruptur, inficerede bristninger/episiotomier, nekrotiserende fasceit og septisk bækkenvenetrombose.
Ad Blødning:
Afgrænsning/problemstilling: Post partum blødning er en betydelig årsag til maternel morbiditet og i udviklingslande også mortalitet 1 .
Blødningen kan skyldes atoni, retineret placentarvæv inkl. biplacenta, perineale bristninger og bristninger svarende til cervix eller corpus uteri. Koagulationsforstyrrelser kan forværre alle de nævnte årsager. Atoni anslås at være blødningsårsag i ca. 75% af tilfældene 2 .
Definition: Traditionelt har øget post partum blødning betegnet blødning > 500 ml ved afsluttet tredje stadium 3 .
Eksakt blødning kan imidlertid være vanskelig at estimere både visuelt og ved vejning (spild og tilblanding af fostervand), så Combs et al. har i deres studie fra 1991 valgt definitionen: fald i hæmatokritværdi på 10 vol% eller behov for transfusion 4 . Dette giver formentlig et mere reelt billede af, hvornår der opstår betydende blødning men er ikke brugt i de seneste danske eller norske opgørelser.
Risikoen: for blødning > 500 ml efter en vaginal fødsel angives i et norsk materiale fra 2000 at være 9,6%, mens risikoen for blødning > 1500ml angives at være 0,8% 3 .
Disponerende faktorer: Inddeles de vaginale fødsler i de spontant forløbende og de, der har krævet instrumentering, finder man i den norske undersøgelse 3 , at risikoen for blødning > 500 ml stiger til 13,5% for de instrumentelt forløste, og den falder så samtidigt for de spontant forløste til 8,5%. For blødning over 1500 ml fordeles de 1,0% versus 0,6%. Samme tendens findes af Combs et al., USA 1991 4 .
Af disponerende faktorer i øvrigt findes i begge undersøgelser: episiotomi, større bristninger, gemelli og førstegangsfødende. I den norske undersøgelse fandtes også øget blødning efter epidural analgesi, induceret fødsel og hos mangegangsfødende (> eller = 4), men dette kunne ikke påvises af Combs et al.. Eggebo et al. fandt også stigende blødningsmængde med stigende fostervægt. I den amerikanske undersøgelse kunne man til gengæld påvise øget risiko for post partum blødning ved tidligere tilfælde af post partum blødning, mens tidligere sectio ikke gav signifikant forøget risiko.
Der er i de to undersøgelser ikke enighed om hvorvidt præeklampsi er en disponerende faktor, idet Combs et al. finder en OR på 5,02 ved præeklampsi, mens man i den norske undersøgelse ikke finder signifikant forskel ved +/- præeklampsi ved liniær multipel regressionsanalyse.
Ad Trombose:
Afgrænsning og definition: Risikoen for trombo-embolisk sygdom (VTE) i forbindelse med graviditet, fødsel og puerperium er forøget x 5 i forhold til jævnaldrende ikke-gravide i henhold til konsensus konference, USA 1986 5 .
Det drejer sig dels venøs trombo-embolisk sygdom og om lungeemboli.
Risiko: VTE forekommer i Skandinavien ante partum med en hyppighed på 1,3 promille og i puerperiet med en hyppighed på 0,6 promille. Lungeemboli er en sjælden men alvorlig komplikation, og forekommer i 1-2 af 100.000 graviditeter/fødsler.
Disponerende faktorer: Forøgende for risikoen er operativ forløsning, langvarigt sengeleje, blødning, sepsis, alder over 40, mangegangsfødende (> eller = 5), adipositas (> 76 kg) og flerefoldsgraviditeter , dansk lærebog 6 .
Emnet er desuden behandlet i en særskilt Sandbjerg guideline. ”Tromboemboliske lidelser og graviditet”, og i guidelinen ”Operationsteknik og antibiotika ved kejsersnit”.
Ad Infektion:
Afgrænsning/problemstilling: Puerperale infektioner bidrager i ret betydelig grad til den maternelle morbiditet og, i udviklingslande, også mortalitet. Som overordnet betragtning er sectio den tungest vejende disponerende faktor for puerperal infektion. Denne konklusion drages af stort set alle der har undersøgt post partum infektioner, både i ældre undersøgelser, f.eks. USA 1973 7 , og i nyere materialer, Israel 2000 og USA 2000 8;9 . Dog må tilføjes at der i de omtalte materialer ikke var differentieret mellem akutte og elektive kejsersnit.
Definition: Temperatur på 38,0 grader C eller mere, på 2 af de første 10 dage post partum, dog ikke første dag 10 .
Den overvejende del af infektionerne udgår fra genital traktus, men andre årsager (mastitis, øvre og nedre luftvejsinfektioner, tromboflebitis m. fl.) må naturligvis udelukkes. Klinik og dyrkningssvar er her vejledende parametre. Det næsthyppigste infektionsfokus anføres i nyeste danske lærebog i obstetrik at være urinvejene 6 .
Risikoen for post partum endometrit: efter vaginal fødsel angives ret forskellig i forskellige undersøgelser. I en ny norsk undersøgelse fra 1999 fandtes endometrit efter 1,5% af de vaginale fødsler 11 , og dette forventes også at gælde i DK. I 1973 fandt Sweet and Ledger i USA en risiko på 2,6 % 7 , mens man i et nyere (2000) materiale fra Israel har fundet en risiko så lav som 0,17 % 8 . Forfatterne til det israelske arbejde forklarer selv den lave forekomst med, at der har været speciel fokus på at undgå infektion i form af diverse foranstaltninger (så få vaginaleksplorationer som muligt, antiseptisk væske til eksploration og antibiotika ved vandafgang længere end 6 timer).
Disponerende faktorer: præterm fødsel (<37 uger) (OR 2,0), føtal distress (OR 4,2), perinatal død (OR 3,3), anæmi (OR 3,8) og graviditetsudløst hypertension (OR 3,3) (10). Endvidere monitorering med skalpelektrode, mange vaginale eksplorationer, langvarig vandafgang (OR 2,5), anæmi (OR 2,9) og manuel placentafjernelse (OR 2,9) 12 . Sidstnævnte findes dog ikke signifikant disponerende i den norske undersøgelse 11 .
I en amerikansk undersøgelse fra 1998 fandt man tillige mekoniumfarvet fostervand var markør for post partum endometrit 13 .
Risikoen for urinvejs infektion: efter vaginal fødsel er nøje forbundet med tilstande hvor der er foretaget katerisation. Ved kateterisation er risikoen for efterfølgende cystitis 10 % 14 . Desuden anfører nyeste danske lærebog i obstetrik at urinvejsinfektion i puerperiet ses hos 3-7 % af de kvinder der har haft asymptomatisk bakteriuri i graviditeten 6 . Øvrige prædisponerende faktorer: bestående nyresygdom (OR 5,47), abruptio placentae (OR 5,02) 14 .
Ad Urinretention:
Urinretention post partum er forholdsvist hyppigt forekommende. I en svensk undersøgelse fra 1994, finder en forekomst af > 150 ml residualurin på 3. dag post partum hos 1,5% 15 . I samme undersøgelse findes hyppigere forekomst hos primipara, efter instrumentel forløsning med større bristninger og efter fødsler hvor der har været givet epidural analgesi.
Viktrup et al. fandt stressinkontinens efter første vaginale fødsel ses hos 7%, og fandt at det var positivt korelleret til langvarigt andet stadium, barnehovedets omfang, fødselsvægt og episiotomi 16 .
Ad Puerperale hæmatomer:
Afgrænsning og definition: Puerperale hæmatomer forekommer på tre niveauer: i vulva, i vagina og subperitonealt. Ved de vaginale er hæmatomet beliggende over levator ani, og kan ligesom de subperitoneale andrage betydelig størrelse uden umiddelbare symptomer. De der findes i vulva ligger under levator ani og giver tidligere symptomer i form af smerter.
Risiko: Incidensen skønnes at ligge mellem 1/500 og 1/900. Dette anføres af såvel Ridgway et al. som Pindborg et al., der begge har gennemgået et større antal arbejder 17;18 .
Disponerende faktorer: primiparitet, instrumentel forløsning (tang), og episiotomi 17 .
Ad Sphincterlæsion:
Incidensen af kliniske sphincterlæsioner: ( ruptura perinei gr. 3 & 4 ) angives i
litteraturen til 0,6 – 2,5% 19-21 . I en opgørelse fra Skejby Sygehus i perioden
1990-2000 er der en stigende incidens fra 0,9% til 2,9%. I Danmark er
incidensen af sphincter ruptur hos nullipara 7,8% ( Landspatientregisteret 1.
halvår 2000, gruppe 1 og 2b, Mike Robson grupper).
Hyppigheden af anal inkontinens efter sphincterruptur svinger meget i litteraturen,
fra 20-42% 20;22;23 . Grunden til disse forskellige tal skal til dels
findes i, at man har spurgt om kvinderne ”nogensinde” har oplevet inkontinens
og forskellig follow-up tid. Endvidere kan der meget vel være store forskelle
på succesraten af den primære suturering. Et typisk symptom efter sphincter
ruptur er fækal urgency, som rapporteres af 26% 6 uger post partum 19 . I den samme undersøgelse angav 41% anal inkontinens
(flatus hos 79%, flatus og tynd afføring hos 21%). I en anden undersøgelse
angav 7% inkontinens for fæces og 12% for flatus 3 måneder post partum 22 . I ingen af undersøgelserne har man spurgt til
hyppigheden af generne.
I en
prospektiv dansk opgørelse af 133 konsekutive kvinder med 3. grads
obstetrisk sphincterruptur fandt man efter 5 måneder 13% med let flatus
inkontinens, 3% havde inkontinens for tynd eller normal afføring. 5% af
kvinderne blev analfysiologisk udredt, kun én kvinde fik lavet
sphincteroplastik, mens resten blev behandlet med biofeed-back 24 .
Obstetriske risikofaktorer:
1) Lang aktiv presseperiode 25 . Her findes, at såfremt presseperioden er < 10 min. findes incidens af ruptur på 0,9%; er presseperioden på 50-59 min. er incidensen 6,4%.
2) Instrumentel forløsning:
Ved tangforløsning findes incidens på 80% 26
Ved VE en incidens på 10,7%, hvor der findes incidens uden anvendelse af VE på 2,9% 25 . Sultan har i sit materiale ikke fundet øget incidens af klinisk erkendt sphincterruptur ved anvendelse af VE 26 .
3) Paritet: Nullipara har større risiko end multipara (=> 2), h.h.v. 5,1% og 0,8% 25 .
4) Barnets vægt: ved vægt på < 3000g er incidens 1,4%, mellem 3000g og 4000g 3,4% og > 4000g 4,6% 25 .
Ad Episiotomi:
Historie: Anvendelse af episiotomi blev i 1900 tallet blev indført på mange obstetriske afdelinger verden over 27 . I ca. 1950 –1970 fik jordemoderelever på jordemoderskolen pålagt at alle nullipara skulle have foretaget dette indgreb. I Europa anvendte man hyppigst mediolateral episiotomi, i USA og Canada median episiotomi.
Indførelse af episiotomi blev på så bredt grundlag forklaret ved 28 :
1) beskytter mod perineale læsioner gr. 3 & 4.
2) bedre sexualfunktion efter partus
3) lettere at suturere
4 ) færre senfølger i form af analinkontinens og urininkotinens
Adskillige studier gennem de seneste årtier har vist, at disse forklaringer ikke er korrekte. Det har vist sig at der ved anvendelse af episiotomi øget risiko for 29 :
1) blodtab og hæmatom
2) perineal infektion
3) flere seksuelle dysfunktioner
Endvidere er det vist at der specielt ved median episiotomi er sikker øget risiko for perineale alvorlige rupturer og incidensen af anal inkontinens efter median episiotomi er 30 :
1) 3 mdr. p.p. OR 5,5 (1,8-16,2)
2)
6 mdr. p.p. OR
3,7 ( 0,9-15,6)
Sammenlignes en gruppe
fødende med spontane perinalelæsioner gr. 1 & 2 og en gruppe fødende med
median episiotomi øgedes risikoen for anal inkontinens med faktor 3 tre mdr.
post partum 30 .
Mediolateral episiotomi: Der er ikke fundet beskyttelse mod større perineale læsioner ved denne form for episiotomi, flere studier påviser øget forekomst af sphincterlæsioner. OR = 2,3 (1,2 – 4,6) 31 . Shiono 32 har vist at incidens af sphincterlæsion øges med faktor 8 når han sammenligner fødende med og uden episiotomi. Ved tangforløsning er der ikke fundet forskel i incidens af sphincterruptur hvad enten episiotomi blev anvendt eller ej 33 . Ved VE var der i samme materiale øget incidens af sphincterruptur ved anvendelse af episiotomi, 34,9% / 9,4%. Samuelsson 25 påviste det samme 6,5% / 2,9%.
Talrige arbejder har således vist, at anvendelse af såvel median som mediolateral episiotomi disponerer til sphincterruptur.
Episiotomi bør anvendes restriktivt og ikke som rutinemæssigt indgreb.
Manuel beskyttelse af perineum, er det et håndgreb som er gået lidt i glemmebogen?
Efter instruks i dette, er der forskel i incidens af shincterruptur 25 h.h.v. 7,7% og 2,8%.
Seksuel dysfunktion efter vaginal fødsel:
Der er evidens for sammenhæng mellem dyspareuni / perineal smerte, sphincter ruptur og især episiotomi 34 . Nullipara er især en udsat gruppe både for dyspareuni, manglende libido og vaginal tørhed 35 .
Prævalens vaginal fødsel / sectio: før graviditet: 12%, 3 mdr. p.p.: 62% / 38%, 6 mdr. p.p.: 31% / 25% 35 . Risikofaktorer: Dyspareuni de første 3 måneder post partum var klart associeret til vaginal fødsel (p=0,01) og dyspareuni før graviditet (p=0,03). 6 måneder post partum var der ingen signifikant sammenhæng med fødselsmåde, kun tidligere dyspareuni (p<0,0001) og aktuel amning (p=0,0006) var uafhængige risikofaktorer 35 .
Blandt kroniske komplikationer til vaginal fødsel er inkontinens, såvel urin- som analinkontinens samt genital prolaps.
Ad urininkotinens:
Definition: ”ufrivilligt tab af urin som for den enkelte udgør et socialt eller hygiejnisk problem og som objektivt kan demonstreres” . Denne definition er dog problematisk at anvende i forbindelse med specielt epidemiologisk forskning idet kravet om objektivitet ikke kan opfyldes. Endvidere defineres begreberne ”social” og ”hygiejnisk” ikke nærmere.
Den eksakte rolle af graviditet og fødsel i forbindelse med udvikling af urininkotinens er ikke endelig klarlagt.
Prævalens:
Urininkotinens er en hyppig tilstand blandt kvinder. Blandt unge nullipara er hyppighederne estimeret til 4-30% i epidemiologiske undersøgelser 16;36-39 , 4% angav en hyppighed på mere end 2 gange/måned 38 , kun 0,3% angav daglig urininkotinens 16 . Stressinkontinens var mere end dobbelt så hyppigt som urgeinkontinens.
Prævalensen af urininkotinens under graviditet angives i et tværsnitsstudium blandt knapt 9000 kvinder i 16. svangerskabsuge til 9%, heraf havde 3% stress- eller blandingsinkontinens dagligt eller mindst én gang om ugen 40 . Forekomsten stiger betydeligt specielt i 3. trimester og angives til omkring 30-46% 16;36;41-43 . Post partum urininkotinens ses som et forbigående fænomen hos mange kvinder. I Viktrup og Loses studie 16 havde 4% urininkotinens før graviditeten, 32% under graviditeten, 19% i puerperiet, 6% 3 mdr. post partum og 3% 1 år post partum, mens man i et prospektivt studie fandt 4% før graviditet, 44% under, og 15% 3 måneder post partum 44 . Lidt højere tal findes i andre studier fra 22-38%36;41 , i disse studier blev kvinderne kun fulgt hhv. 8 og 12 uger post partum, hvilket kan forklare de højere tal, men også kan udtrykke en mere persisterende inkontinens. I et lille studium blandt 83 kvinder 42 havde 42% af kvinderne med antenatale symptomer stadig symptomer 6 måneder post partum, hvilket svarer til ca.20% af kvinderne. De novo inkontinens som udtryk for deciderede vævs- og nerveskader fandt man hos 5-7% 16;36;44 . Prævalensen af urininkotinens blandt postmenopausale over 60 år kvinder er i større surveys fundet på 30-56% 45-47 med en hyppighed på mindst 2 gange pr. måned. Postmenopausalt er typen urge eller blandingsinkontinens næsten dobbelt så hyppigt som ren stressinkontinens.
Risikofaktorer for udvikling af urininkotinens i forbindelse med
fødsler:
Der er ret sikre holdepunkter for at vaginal fødsel per se øger risikoen for urininkotinens, specielt efter den første vaginale fødsel. I studier hvor man med multivariate analyser har kontrolleret for en række andre faktorer finder man en OR på 3,5-6 for urininkotinens efter første fødsel 40;48 . Andre studier finder en stigende forekomst med stigende paritet, specielt efter 3. fødsel 36;49 . I Foldspangs arbejde var det dog mest tydeligt for kvinder over 45 år på interviewtidspunktet. Det betyder så, at der er også er ret sikre holdepunkter for, at sectio beskytter mod opståelsen af urininkotinens 16;36;40;48 . Elektromyografiske studier har vist større forekomst af bækkenbundsdenervering hos kvinder der har født vaginalt end hos kvinder, der har født ved sectio 50;51 . Der er dog også kvinder som får urininkotinens efter sectio, hvilket indikerer, at andre faktorer end lige fødslen spiller ind. Blandt 161 kvinder undersøgt urodynamisk 12 uger post partum finder man detrusor instabilitet hos 7% versus 6% hos vaginalt forløst versus sectio forløste og genuin stress inkontinens hos 5% versus 3% 52 . Mere end halvdelen af kejsersnittene var akutte. Obstetriske risikofaktorer: Litteraturen er modstridende på dette område. En række studier har fundet fødselsvægt > 4000 g som risikofaktor 16;40;48;53 . Der er modstridende opgørelser over instrumentelle forløsninger, presseperiodens længde og epidural anæstesi. Det er i flere studier vist, at mediolateral episiotomi ikke beskytter mod urininkotinens 54;55 , og i andre er det faktisk vist at øge risikoen muligvis især ved fødsel af børn > 4000 g 16;40 . I det sidstnævnte arbejde var der ikke øgning af risikoen ved spontane bristninger > 3 cm. Øvrige risikofaktorer: Arvelige faktorer som ”svag” kollagensammensætning er en mulig medvirkende årsag 56 , i et nyt prospektivt studie fandt man dog ingen sammenhæng med hypermobile led, varicer, hæmorider eller familieanamnese og urininkotinens 44 . Adipositas og stigende alder er risikofaktorer i mange undersøgelser 40;57-62 .
Det er i et enkelt studie vist at antenatale bækkenbundsøvelser kan nedsætte risikoen for post partum inkontinens 36 , mens evidensen for bækkenbundsøvelser post partum er større 63 .
Konklusion urininkotinens:
Risikofaktorer: Vaginal fødsel, specielt den første; barn > 4000 g; muligvis instrumentel forløsning, specielt forceps, episiotomi, stigende maternel alder, lang presseperiode og epidural anæstesi.
Genetiske forhold spiller formentlig også en rolle, idet kvinder forløst ved sectio også får urininkotinens, men med lavere prævalens.
Ad analinkontinens:
Definition: Soiling, inkontinens for flatus, tynd eller normal afføring 64 . Endvidere defineres fækal urgency som manglende evne til at tilbageholde defækation i mere end 5 minutter.
Prævalens:
Der findes kun få opgørelser over prævalensen af anal inkontinens blandt yngre kvinder. I to befolkningsundersøgelser angives hyppigheden til 2-6% 65;66 , prævalensen af anal inkontinens kendt af behandlere/social system blandt kvinder mellem 15 og 64 år angives til 0,04% 67 . I forbindelse med graviditet angives prævalensen af inkontinens for flatus, tynd afføring og normal afføring mindst én gang om ugen til henholdsvis 4,2%, 0,2% og 0,1% 68 . I et nyt prospektivt studie angives anal inkontinens (alle tre former) til 0,7% før graviditet, 6% under og 5,5% efter fødslen 44 .
Risikofaktorer for udvikling af anal inkontinens i forbindelse med
fødsler:
Risikoen for anal inkontinens efter 3. og 4. grads perineale læsioner behandles særskilt af PE, se dette. Hvorvidt vaginal fødsel per se øger risikoen for anal inkontinens diskuteres. Flere studier har vist de novo anal inkontinens hos 4-6% 44;69 , i det første arbejde var instrumentel forløsning (85% var tang, 15% vacuum) eneste uafhængige risikofaktor, mens der i det andet ikke bliv fundet sammenhæng med obstetriske variable, dog var hyppigheden af fækal urgency lavere efter sectio sammenlignet med instrumentel eller vaginal forløsning. Effekten af sphincterrupturerne i det sidste arbejde er en del af inkontinenshyppigheden. Andre studier har vist, at stigende maternel alder betyder stigende forekomst af anal inkontinens 65;66 . I analfysiologiske studier har man vist at alderens betydning er større end betydningen af fødsler 70-72 . I et kohortestudie er 3. grads anal sphincterruptur og fødselsvægt > 4000 g de eneste uafhængige obstetriske risikofaktorer for flatusinkontinens mindst ugentlig 68 ; effekten af dette forsvinder dog idet alderens betydning som uafhængig risikofaktor slår stærkere igennem, når der kontrolleres for vaginal fødsel per se versus sectio. I et prospektivt studie fra 1999 73 vises det samme, nemlig at de eneste uafhængige risikofaktorer for analinkontinens 9 måneder efter vaginal fødsel var moderens alder og sphincter ruptur. Der er mange studier, der har vist skjulte sphincterskader og læsioner af n. pudendus, og betydningen af dette sammen med alderens betydning for anal inkontinens senere i livet kan først afgøres når der foreligger longitudinelle undersøgelser.
Konklusion analinkontinens:
Risikofaktorer: Sphincterruptur; barn > 4000 g; stigende alder. Formentlig også instrumentel forløsning, specielt forceps; episiotomi. Hvorvidt vaginal fødsel per se øger risikoen tyder en del arbejder på, mens andre tyder på, at alderens betydning overstiger fødslernes.
Ad descensus genitalis:
Cystocele, urethrocele, rectocele, descensus uteri, enterocele samt perineal descensus (som angives ved placeringen af anus i forhold til tuber ischii).
Prævalens:
I et observationelt studie blandt 20-59 årige kvinder angives prævalensen af enhver grad af prolaps til 31%, 2% havde en prolaps, der nåede til introitus; blandt 20-29 årige var prævalensen 7% og blandt de 50-59 årige 56% 74 . I Glostrup-undersøgelsen fandt man cystocele grad 1 hos 15% af de 45-årige 75 . I et retrospektivt kohortestudie fandt man en livstidsrisiko for at blive opereret for enten prolaps eller urininkotinens på 11% 76 .
Risikofaktorer for udvikling af prolaps:
Generelt findes der få studier om dette. I et studie fra 1999 finder man i multivariate analyser paritet og største barns fødselsvægt som uafhængige risikofaktorer 74 , herudover var alder og styrken af bækkenbundsmuskulaturen uafhængige risikofaktorer. Hysterektomi og rygning var ikke risikofaktorer for prolaps i dette arbejde, hvilket er fundet i et kohortestudie 77 . I det sidstnævnte arbejde var den stærkeste prædiktor for indlæggelse på hospital med prolaps paritet, herudover var alder, vægt og tidspunkt på året uafhængige risikofaktorer, men ikke social status eller brug af p-piller. Patofysiologisk er der fundet sammenhæng med forandringer i kollagenmetabolismen og prolaps 78 , ligesom det er vist ved indirekte indikatorer i form af hypermobile led 79 .
Konklusion descensus genitalis:
Risikofaktorer: Paritet; største barns fødselsvægt; bækkenbundsmuskulsturens styrke. Herudover ses hysterektomi; stigende alder; overvægt.
1. Liljestrand J. Reducing perinatal and maternal mortality in the world: the major challenges. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:877-880.
2. Winkler M., Rath W. A risk-benefit assessment of oxytocics in obstetric practice. Drug Saf 1999; 20:323-345.
3. Eggebø T.M., Gjessing L.K. Haemmorrhage after vaginal delivery. Tidsskr.Nor.Laegeforen. 2000; 120:2860-2863.
4. Combs CA, Murphy EL, Laros RK, Jr. Factors assocoated with postpartum hemmorrhage with vaginal birth. Obstet Gynecol 1991;77:69-76.
5. AnonymousNational Institutes of Health Consensus Development Conference: Prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism. JAMA 1986;256:744-749.
6. Larsen J.F., Bock JE, Fischer Rasmussen W, et al. Obstetrik. Munksgaaard, 1993;
7. Sweet R.L., Ledger W.J. Puerperal infections: a two year review. Am.J Obstet.Gynecol. 1973;117:1093-1096.
8. Chaim W., Bashiri A., Bar-David J, Shoham-Vardi I., Maxor M. Prevalence and clinical significance of postpartum endometritis following vaginal delivery. Infect Dis Obstet Gynecol 2000;8:77-82.
9. Lyndon-Rochelle M., Holt V.L:, Martin D.P., asterling T.R. Assocoation between method of delivery and rehospitalisation. JAMA 2000;283:2411-2416.
10. Cunningham, MacDonald. Infections and disorders of the puerperium. In: Appleton and Lange, ed. Williams obstetrics. 1997;
11. Tandberg A., Albrectsen S., Iversen O.E. Manual removal of the placenta. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:33-36.
12. Ely J.W., Rijhsinghani A, Bowdler N.C, Dawson J.D. The assocoation between manual removal of the placenta and postpartum endometritis following vaginal delivery. Obstet Gynecol 1995;86:1002-1006.
13. Piper J.M., Newton E.R., Berkus M.D, Peairs W.A. Meconium: a marker for peripartum infection. Obstet Gynecol 1998;91:741-745.
14. Schwartz M.A., Wang C.C., Eckert, O., Crichlow C.W. Risk factors for urinary tract infection in the post partum period. Am.J Obstet.Gynecol. 1999;181:547-553.
15. Andolf E., Iosif CS, Jørgensen, Rydstrøm H. Insidious urinary retention after vaginal delivery: Prevalence and symproms at follow up in a population-based study. Gynecol.Obstet.Invest. 1994;38:51
16. Viktrup L, Lose G, Rolff M, Barfoed K. The symptom of stress incontinence caused by pregnancy or delivery in primiparas. Obstet.Gynecol. 1992;79:945-949.
17. Ridgway L.E. Puerperal emergency. Vaginal and vulvar hematomas. Obstet.Gynecol.Clin.North Am. 1995;22:275-282.
18. Pindborg A., Bødker A., Høgdall C. Postpartum hematoma and vaginal packing with a blood pressure cuff. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:887-889.
19. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartram CI. Third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair. BMJ. 1994;308:887-891.
20. Fornell EK, Berg G, Hallbook O, Matthiesen LS, Sjodahl R. Clinical consequences of anal sphincter rupture during vaginal delivery. J Am.Coll.Surg. 1996;183:553-558.
21. Gjessing H, Backe B, Sahlin Y. Third degree obstetric tears; outcome after primary repair. Acta Obstet.Gynecol.Scand. 1998;77:736-740.
22. Walsh CJ, Mooney EF, Upton GJ, Motson RW. Incidence of third-degree perineal tears in labour and outcome after primary repair. Br.J Surg. 1996;83:218-221.
23. Tetzschner T, Sorensen M, Lose G, Christiansen J. Anal and urinary incontinence in women with obstetric anal sphincter rupture. Br.J Obstet.Gynaecol. 1996;103:1034-1040.
24. Bek KM, Laurberg S. Prevalence of permanent anal incontinence following complete obstetric tear of the anal sphincter. 22.annual meeting of IUGA, Amsterdam , 1996 1996;(Abstract)
25. Samuelsson E, Ladfors L., Wennerholm U.B., Gareberg B, Nyberg K., Hagberg H. Anal sphincter tears: prospective study of obstetric risk factors. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:926-931.
26. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery [see comments]. N.Engl.J.Med. 1993;329:1905-1911.
27. Hordnes K. Episiotomi - grunn til tilbakeholdenhet. Tidsskr.Nor.Laegeforen. 1994;114:3641-3642.
28. Lede RL, Belizan JM, Carroli G. Is routine use of episiotomy justified? Am.J Obstet.Gynecol. 1996;174:1399-1402.
29. Carroli G, Belizan JM. Episiotomy for vaginal birth. The Cochrane Library, Oxford 2000;
30. Signorello L.B., Harlow B.L., Chekos A.K, Repke J.T. Midline episiotomy and anal incontinence: retrospective cohort study. BMJ. 2000;320:86-90.
31. Henriksen TB, Bek KM, Hedegaard M, Secher NJ. Episiotomy and perineal lesions in spontaneous vaginal deliveries. Br.J Obstet.Gynaecol. 1992;99:950-954.
32. Shiono P, Klebanoff MA, Carey JC. Midline episiotomies: more harm than good? [see comments]. Obstet.Gynecol. 1990;75:765-770.
33. Robinson J.N., Norwitz E.R., Cohen A.P, McElrath T.F., Lieberman E.S. Episiotomy, operative vaginal delivery, and signigicant perinatal trauma in nulliparous women. Am.J Obstet.Gynecol. 1999;181:1180-1184.
34. Christensen E. Første barn. Dansk Psykologisk forlag, 1979;
35. Barrett G., Pendry E., Peacock J, Victor C., Thakar R, Manyonda I. Women´s sexual health after childbirth. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:186-195.
36. Wilson PD, Herbison RM, Herbison GP. Obstetric practice and the prevalence of urinary incontinence three months after delivery. Br.J Obstet.Gynaecol. 1996;103:154-161.
37. Yarnell JW, Voyle GJ, Richards CJ, Stephenson TP. The prevalence and severity of urinary incontinence in women. J Epidemiol.Community.Health 1981;35:71-74.
38. Thomas TM, Plymat KR, Blannin J, Meade TW. Prevalence of urinary incontinence. Br.Med.J. 1980;281:1243-1245.
39. Jolleys JV. Reported prevalence of urinary incontinence in women in a general practice. Br.Med.J.Clin.Res.Ed. 1988;296:1300-1302.
40. Højberg KE, Salvig JD, Winsløw NA, Lose G, Secher NJ. Urinary incontinence: Prevalence and risk factors at 16 weeks of gestation. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:842-850.
41. Mørkved S, Bø K. Prevalence of urinary incontinence during pregnancy and postpartum. Int Urogynecol J 1999;10:394-398.
42. Digesu A, Toozs Hobson P, Bidmead J, Cardozo L, Robinson D. Pregnancy, childbirth and urinary incontinence: Caesarean for all? Neurourol.Urodyn. 2000;19:508-509.
43. Thorp JM, Norton PA, Wall LL, Kuller JA, Eucker B., Wells E. Urinary incontinence in pregnancy and the puerperium: A prospective study. Am.J.Obstet.Gynecol. 1999;181:266-273.
44. Chaliha C., Kalia V., Stanton SL, Monga A, Sultan AH. Antenatal prediction of postpartum urinary and fecal incontinence. Obstet Gynecol 1999;94:689-694.
45. Thom DH, Van den Eeden SK, Brown JS. Evaluation of Parturition and Other Reproductive Variables as Risk Factors for Urinary Incontinence in Later Life. Obstetrics and Gynecology 1997;90:983-989.
46. Diokno AC, Brock BM, Herzog AR, Bromberg J. Medical correlates of urinary incontinence in the elderly. Urology 1990;36:129-138.
47. Brown JS, Grady D, Ouslander JG, Herzog AR, Varner RE, Posner S.F. Prevalence of urinary incontinence and associated risk factors in postmenopausal women. Obstet Gynecol 1999; 94:66-70.
48. Persson J, Wølner-Hanssen P, Rydhstroem H. Obstetric risk factors for stress urinary incontinence: A population-based study. Obstet Gynecol 2000;96:440-445.
49. Foldspang A, Mommsen S, Lam GW, Elving L. Parity as a correlate of adult female urinary incontinence prevalence. J.Epidemiol.Community.Health. 1992;46:595-600.
50. Snooks SJ, Setchell M, Swash M, Henry MM. Injury to innervation of pelvic floor sphincter musculature in childbirth. Lancet 1984;2:546-550.
51. Snooks SJ, Swash M, Henry MM, Setchell M. Risk factors in childbirth causing damage to the pelvic floor innervation. Int.J Colorectal.Dis. 1986;1:20-24.
52. Chaliha C., Khullar V, Sultan AH, Stanton SL. Postpartum stress incontinence: A genuine symptom? Neurourol.Urodyn. 2000;19:505-506.
53. Brown S, Lumley J. Maternal health after childbirth: results of an Australian population based survey. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:156-161.
54. Rockner G, Jonasson A, Olund A. The effect of mediolateral episiotomy at delivery on pelvic floor muscle strength evaluated with vaginal cones. Acta Obstet.Gynecol.Scand. 1991;70:51-54.
55. Sleep J, Grant A. West Berkshire perineal management trial: three year follow up. Br.Med.J Clin.Res.Ed. 1987;295:749-751.
56. Falconer C, Ekman G, Malmstrom A, Ulmsten U. Decreased collagen synthesis in stress-incontinent women. Obstet.Gynecol. 1994;84:583-586.
57. Mommsen S, Foldspang A. Body mass index and adult female urinary incontinence. World J.Urol. 1994;12:319-322.
58. Rasmussen KL, Krue S, Johansson LE, Knudsen HJ, Agger AO. Obesity as a predictor of postpartum urinary symptoms. Acta Obstet.Gynecol.Scand. 1997;76:359-362.
59. Dwyer PL, Lee ET, Hay DM. Obesity and urinary incontinence in women. Br.J Obstet.Gynaecol. 1988;95:91-96.
60. Bortolotti A., Bernardini B., Colli E, et al. Prevalence and risk factors for urinary incontinence in Italy. Eur.Urol. 2000;37:30-35.
61. Elving LB, Foldspang A, Lam GW, Mommsen S. Descriptive epidemiology of urinary incontinence in 3,100 women age 30-59. Scand.J Urol.Nephrol.Suppl. 1989;125:37-43.
62. Milsom I, Ekelund P, Molander U, Arvidsson L, Areskoug B. The influence of age, parity, oral contraception, hysterectomy and menopause on the prevalence of urinary incontinence in women. J.Urol. 1993;149:1459-1462.
63. Mørkved S, Bø K. Effect of postpartum pelvic floor muscle training in prevention and treatment of urinary incontinence: a one-year follow up. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:1022-1028.
64. Henry MM, Swash M. Coloproctology and the Pelvic Floor. London: Butterworth-Heinemann Ltd, 1992;257-260
65. Nelson R, Norton N, Cautley E, Furner S. Community-based prevalence of anal incontinence. JAMA 1995;274:559-561.
66. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, et al. U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemography, and health impact. .Dig.Dis.Sci. 1993;38:1569-1580.
67. Holst K, Wilson PD. The prevalence of female urinary incontinence and reasons for not seeking treatment. N.Z.Med.J. 1988;101:756-758.
68. Højberg KE, Salvig JD, Winsløw NA, Bek KM, Laurberg S, Secher NJ. Flatus and faecal incontinence: Prevalence and risk factors at 16 weeks of gestation. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:1097-1103.
69. MacArthur C, Bick DE, Keighley MR. Faecal incontinence after childbirth. Br.J Obstet.Gynaecol. 1997;104:46-50.
70. Laurberg S, Swash M. Effects of aging on the anorectal sphincters and their innervation. Dis.Colon Rectum 1989;32:737-742.
71. Ryhammer AM, Laurberg S, Sorensen FH. Effects of age on anal function in normal women. Int.J.Colorectal.Dis. 1997;12:225-229.
72. Ryhammer AM, Laurberg S, Hermann AP. Long-term effect of vaginal deliveries on anorectal function in normal perimenopausal women. Dis.Colon Rectum 1996;39:852-859.
73. Zetterstrom J, Lopez A, Anzen B, Dolk A., Norman M, Mellgren A. Anal incontinence after vaginal delivery: a prospective study in primiparous women. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:324-330.
74. Samuelsson E, Victor A, Tibblin G, Svärdsudd K. Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. Am.J Obstet.Gynecol. 1999;180:299-305.
75. Hording U, Pedersen KH, Sidenius K, Hedegaard L. Urinary incontinence in 45-year-old women. An epidemiological survey. Scand.J.Urol.Nephrol. 1986;20:183-186.
76. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet.Gynecol. 1997;89:501-506.
77. Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study. Br.J Obstet.Gynaecol. 1997;104:579-585.
78. Jackson SR, Avery NC, Tarlton JF, Eckford SD, Abrams P, Bailey AJ. Changes in metabolism of collagen in genitourinary prolapse. Lancet 1996;347:1658-1661.
79. Norton PA, Baker JE, Sharp HC, Warenski JC. Genitourinary prolapse and joint hypermobility in women. Obstet.Gynecol. 1995;85:225-228.
AKUTTE MATERNELLE KOMPLIKATIONER TIL
SECTIO.
Sectio-raten er siden 1970 – 1972 øget fra ca. 5 % til nu 10 – 20 % ,
afhængigt af fødested.
Det er derfor forventeligt, at der også ses
en associeret stigning i komplikationer som følge af denne operation.
Imidlertid er det af afgørende betydning at
skelne mellem akutte og elektive sectio, idet der er markant forskel på
komplikationsraterne.
Stigningen i sectio-raten betyder samtidig en
øgning i graviditeter efter tidligere sectio, og derfor en stigning i antallet
af graviditeter med et ar i uterus.
De ”akutte” maternelle komplikationer til
sectio kan opdeler i peroperative og postoperative.
Skønt sectio i dag er den hyppigste
gynækologisk-obstetriske operation, finder der kun få arbejder omhandlende
peroperative komplikationer (1,2,3).
Peroperative
komplikationer:
Afgrænsning og definition: Komplikationer opstået i umiddelbar tilknytning til det operative indgreb. Kan opdeles i udrifter og blødning.
Udrifter ses i uterus, cervix og vagina og beskrives i 5,2 % - 10,2 % af samtlige indgreb (1,2,3).
Der er signifikant højere hyppighed ved akutte indgreb sammenlignet med elektive indgreb:
Bergholt (5,2%) van Ham (10,1%) Nielsen et al (11,6%)
Akutte 6,8% 16,5% 18,9%
Elektive 1,7% 6,0% 4,2%
Den højere hyppighed af udrifter ved akutte indgreb kan skyldes problemer med dilateret nedre segment samt dyb stand af caput.
Risikoen for blære- eller ureterskader < 1 %. (1,4). Ureteres kan skades ved udrift lateralt i den uterine excision, eller ved store cervix-lacerationer samt ved sectio kompliceret med hysterektomi. Er kun kasuistisk beskrevet.
Blære-læsioner skyldes oftest nedskubning af blæren før den uterine incision, oftest hos sectio antea-ptt. Beskrives mellem 0,35% og 0,5% (1,4).
Tarm-skader er yderst sjældne.
Disponerende faktorer:
Ledende fosterdels stand i forhold til interspinalplanet
Fødselsvægt > 4000 gr.
Akut sectio
Asfyxi og hermed hastigheden, hvormed indgrebet udføres
Blødning:
Blødning defineret som > eller = 1000 ml ses hos 7,7% (1) til 7,3% (2).
Også her er risikoen større ved akutte end ved elektive indgreb:
Bergholt van Ham
Akutte 9,0% 8,7%
Elektive 6,8% 4,7%
Blodtransfusion må gives hos 1 – 1,7 % af ptt. (1,3,4)
Risikofaktorer:
placenta prævia
abruptio placentae
atoni (flerfold eller multipara)
langtrukken fødsel m. syntocinon-stimulation.
Imødegåelse:
· hurtig lukning af uterotomi og omhyggelig lukning af hjørnerne
· effektiv atoni-behandling
· substitution af blodtab
Anæstesi-komplikationer:
Årsag til 8 % af sectio-relaterede dødsfald. Stort set alle ved UA. Skyldes fejlagtig intubation og aspiration af mavesyre (Mendelson’s syndrom).
Postoperative
komplikationer:
Definition: komplikationer, opstået i op til 2 mdr. post partum. Kan opdeles i større komplikationer og mindre komplikationer.
Større komplikationer inkluderer f.eks. blødning > 1500 ml, relaparotomi, bækken-infektion, pneumoni, thrombose / emboli, sepsis og DIC.
Mindre komplikationer inkluderer blodtab mellem 1000 og 1500 ml, feber, endometritis, sårinfektion / hæmatom, tromboflebitis, UVI , blæreparalyse. Endvidere konservativt behandlet ileus.
Endometritis:
Definition: Tp. På 38° eller derover, uterin ømhed og ildelugtende locchier eller positiv cervical-podning.
Incidensen 10 – 20 x højere ved sectio sammenlignet m. vaginal fødsel (5).
Prædisponerende faktorer: vandafgang,
fødslens længde,
antallet af vaginale undersøgelser
tilstedeværende chorioamnionitis.
anæmi
maternel overvægt.
Incidensen angives til 3,8% (1).
Lavest incidens ved elektive sectioer: 1,7 %
(1), henholdsvis 1,3% (2)
akutte sectioer 4,8 % (1), henholdsvis 1,6% (2).
Sårinfektion:
Definition: Tilstedeværelse af ømhed
og induration med purulent sekret eller en positiv bakteriel podning fra såret.
Incidens:1 – 9 % (1,2,3).
Øget risiko ved langvarig vandafgang,
protraheret fødselsforløb og uerfaren kirurg. Endvidere ved antallet af vag.
eksplorationer samt maternel overvægt.
Imødegås ved profylaktisk antibiotika når
barnet er født (neonatal sepsis maskeres ikke).
Tran TS et al (6) har vist febril morbiditet
hos 16,2 % og infektiøse komplikationer hos 12,4%.
Visse risikofaktorer var uafhængigt
associeret med infektion:
Præoperativ infektion, OR
16,5
chorioamnionitis, OR 10,6
maternel præoperativ
tilstand, OR 5,3 ved alvorlig systemisk sygdom
præeklampsi, OR 2,3
maternel overvægt, OR 2,0
førstegangsfødende, OR 1,8
Pneumoni:
Ses hos < 1%
Hyppigere ved UA end ved spinal / epidural.
Prædisponerende faktorer: overvægt
rygning
bestående øvre luftvejsinfektioner.
øget kirurgisk blodtab, OR
1,3 for hver 100 ml øgning
UVI:
Incidens 2 – 3 %.
Øget risiko for UVI ved kateterisation. Da næsten alle sectio-patienter kateteriseres, er der her større risiko end ved vaginale forløsninger. Endvidere lidt højere ved akutte sammenlignet med elektive sectioer.(1).
Hæmatom:
Definition: Klinisk mistanke eller
ultrasonisk verificeret.
Totalt antal hos Bergholt: 0,6%.
Spinal
hovedpine:
Definition: Tilstedeværelse af
hovedpine efter spinal analgesi med umiddelbar effekt efter anlæggelse af blood
patch.
Bergholt finder 2,5% ved akutte, 3,4 % ved
elektive indgreb (1).
Hysterektomi:
Hysterektomi i forbindelse med sectio ses ved 0,28% af kejsersnit (7).
Postoperativ
blodtransfusion:
Er nødvendig hos 2,9% (elektiv 2,7%, akut 3,0%) (1) til 3,4 % (elektiv 1,4%, akut 4,5%) (8).
Ogilvie’s
syndrom / pseudoobstruktion:
Definition: Er karakteriseret ved massiv dilatation af proksimale colon (typisk coecum) uden mekanisk obstruktion.
En sjælden postoperativ komplikation associeret til sectio.
Tidlig diagnose og intervention er nødvendig for at undgå alvorlig morbiditet og / eller mortalitet. Behandles med desufflering, oftest når coecum’s diameter er 10 – 12 cm. Den alvorligste komplikation er perforation af colon med efterfølgende faecal peritonitis og høj mortalitet (9, 10, 11).
Genindlæggelse:
Genindlæggelse inden for 60 dage post partum ses hos 1,2%.
Ses hyppigst hos kvinder med sectio eller assisteret vaginal forløsning.
Sectio er associeret med øget risiko for genindlæggelse pga. endometritis, sårinfektion og cardiopulmonale og tromboemboliske tilstande.
Ved assisteret vaginal forløsning ses signifikant øget risiko for genindlæggelse pga. postpartum blødning, obstetrisk sår-komplikationer og bækkenskader (12).
”Kroniske” maternelle komplikationer omhandler spørgsmål vedrørende fremtidige graviditeter og fødsler efter tidligere sectio. Det er dels tale om risiko for obstetriske komplikationer som placenta prævia og placenta accreta, og herunder risikoen for sectio-hysterektomi. Dernæst er der problemer med den fremtidige fertilitet, og herunder eventuelle årsager til nedsat fertilitet. Til sidst er nævnt risikoen for ektopisk graviditet, både i tubae og i sectiocicatricen.
Chancen for at føde ved vaginal fødsel efter tidligere sectio, og risikoen for ruptur ved efterfølgende fødsler er behandlet i et afsnit for sig.
Afgrænsning/definition: Placenta prævia eller
foreliggende moderkage beskrives hos 0,35% - 0,54% af alle fødende (13,14,15).
Placenta accreta er en tilstand, hvor der ses
en abnorm indvækst af placentare villi ind i uterinvæggen, uden det normale lag
af decidua basalis imellem. Der beskrives normalt tre varianter af denne
tilstand (15). Den mest almindelige er placenta accreta, hvor placenta
er adhærent direkte til myometriet; ved
placenta increta strækker placenta sig ind i myometriet, og ved placenta
percreta strækker placenta sig igennem hele myometriet, og evt. ind i
nærliggende organer, hyppigst blære.
Diagnosen placenta accreta kan ofte stilles ved ultralyd. Ved farve Doppler beskrives følgende karakteristika: 1. Diffust eller fokalt lacunært flow i dilaterede kanaler i placenta (”Schweizerost udseende”) 2. Udtynding eller manglende normal hypoekkogen zone i det anteriore nedre segment af myometriet 3. Udtynding eller fokal afbrydelse af den hyperekkogene flade mellem uterin- og blærevæg (16,17) . Sensitiviteten og specificiteten ved den ultrasonografiske bedømmelse af placenta accreta er fundet henholdsvis på 82,4% og 96,8% (17)
Uden tidligere sectio 0,25% - 0,44%
Efter ét sectio 0,8%
- 1,9%
Efter
to sectio 2,0% - 2,4%
Efter
tre eller flere 2,8% -
4,2%
Risikoen for accret placenta stiger, både når
det drejer sig om placenta prævia, samt ved stigende antal sectio. Uden
placenta prævia og uden tidligere sectio ses accret placenta hos 1,5 pr.
100.000 fødende (15). Relativ risiko for accret placenta hos kvinder med
placenta prævia + ét sectio 4,45 (2,09 – 9,50)
placenta prævia + to eller flere sectio 11,32 (5,59 – 22,92)
Disponerende faktorer: Sectio disponerer for både
placenta prævia og placenta accreta. Derudover er placenta prævia en
selvstændig disponerende faktor for accretisme.
Alder > 35 år angives i visse arbejder
(relativ risiko 2,28 (1,25 – 4,16) (15))
Risiko: Sectio-hysterektomi på grund
af placenta prævia rapporteres til 1,7% (14). Risikoen stiger også her hvis
placenta prævia er kombineret med tidligere sectio til 10,3%, og hvis der
yderligere drejer sig om placenta accreta beskrives hysterektomi hos to
tredjedele. Placenta accreta er årsagen til ”emergency hysterectomy” i ca. 25%
- 40% af disse operationer (7).
Afgrænsning: Spørgsmålet er, om kvinder,
der har født ved sectio, efterfølgende får færre børn end vaginalt fødende, og
i givet fald hvorfor? Har de flere problemer med at blive gravide, og/eller har
sectio andre implikationer for disse kvinder?
Risiko/disponerende
faktorer: I
en spørgeskema-undersøgelse fra 1999 (18) fandtes 13% flere kvinder efter fem
år, der ikke havde et nyt barn efter sectio, i forhold til normalt vaginalt
fødende (relativ risiko 1,46 (1,07 – 1,99). I materialet var der 82% akutte og
18% elektive sectio, men der er ikke redegjort for eventuelle forskelle mellem
disse to grupper. 80% fik generel anæstesi ved sectio.
Mødrenes angivelser af hvorfor de kun havde ét barn var dels ufrivilligt (16,3% af vaginalt fødende mod 30,0% efter sectio, NS), dels at de ikke syntes de kunne gennemgå en fødsel mere/steriliseret (4,7% versus 18,6%, P<0,05). Kvinder, der havde født ved sectio, havde signifikant dårligere fødselsoplevelser og var mere skuffede end normalt fødende. De var både lige efter fødselen og fem år senere signifikant mere bange for at have et barn mere.
Andre tilsvarende, lidt ældre opgørelser
viser samme tendens (19). Hemminki (20) fandt ingen signifikant forskel på hvor
mange der fik mindst ét barn efter sectio eller vaginal fødsel, men kvinder der
havde født vaginalt første gang, fik totalt set flere børn end kvinder som
fødte ved sectio første gang. Ønsket om at have flere børn var dog lige stor i
begge grupper.
Konklusion: Sectio (akut/elektivt er ikke angivet) ser ud til at være associeret med både ”frivillig” og ufrivillig infertilitet/subfertilitet.
Ektopisk graviditet er kasuistisk beskrevet i
sectiocicatricer (21).
En kohorte undersøgelse i Sverige (22) af
sectio-patienter med en gruppe vaginalt fødende som kontrolgruppe, viste en
relativ risiko for ektopisk graviditet efter sectio på 1,65 (1,01 – 2,72).
Forfatteren anfører at data bør fortolkes med forsigtighed pga. metodologiske
problemer.
Samme forfatter har senere foretaget en
lignende retrospektiv kohorte undersøgelse (23) af knapt 17.000 patienter, der
fik foretaget sectio i 1987-1988, matchet med en kontrolgruppe af normalt
fødende. Der fandtes en relativ risiko for ektopisk graviditet på 1,28. Den
relative risiko for abruptio placenta i sectiogruppen i forhold til
kontrolgruppen var på mellem 3 og 4 (primipara – multipara).
.
Referencer:
1. Thomas Bergholt: Ph.d theses. Maternal aspects of Cesarean section
København 2000.
2. van Ham MA et al: Maternal consequences of caesarean section. A retrospective study
of intraoperative and postoperative maternal complications of cesarean section during a 10 year period. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 74: 1-6.
3. Nielsen TF, Hökegård KH, Cesarean section and intraoperative surgical complications. Acta obstet Gynecol Scand 1984; 63: 103-108.
4. Buchholz er al. Urological complications associated with caesarean section. Eu J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994; 56: 161-163.
5. Creighton SM, Pearce JM, StantonSL: Complications of Caesarean section.
Progress in Obstet Gynecol vol 9, 1991: 163-176.
6. Tran TS, Jamulitrat S, Chongsuvivatwong V, Greater A:
Risk factors for postcesarean surgical site infection.
Obstet Gynecol 2000 Mar; 95 (3): 367-371.
7. Zorlu CG et al. Emergency hysterectomy in modern obstetric practice.
Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77: 186-190.
8. Hillan EM. Posstoperative morbidity following Caesarean delivery.
Journal of Advanced Nursing 1995; 22: 1035-1042
9. Weber P, Heckel S, Hummel M, Dellenbach P: Ogilvie’s syndrome after cesarean section. Apropos of 3 cases. Review of the literature.
J Gynecol Obstet Biol Reprod 1993; 22 (6): 653-8.
10. Schermer CR, Hanosh JJ, Davis M, Pitcher DE: Ogilvie’s syndrome in the surgical patient: a new therapeutic modality.
J Gastrointest Surg 1999 Mar-Apr; 3 (2): 173-7.
11. Hamed AD, Dare FO: Ogilvie’s syndrome.
Int J Gynaecol Obstet 1992 Jan; 37 (1): 47-50.
12. Lydon-Rochelle M et al: Association Between Method of Delivery and Maternal Rehospitalization
JAMA. 2000; 283: 2411-2416.
13. Zaideh SM et al: Placenta praevia et accreta: analysis of a two-year experience.
Gynecol Obstet Invest 1998; 46(2): 96-98
14. Chattopadhyay SK et al: Placenta praevia and accreta after previous caesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 52: 151-156
15. Miller DA et al: Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta.
Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 210-214
16. Hudon L et al: Diagnosis and Management of Placenta Percreta: A Review.
Obstet Gynecol Surv 1998; 53(8): 509-517
17. Chou MM et al: Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color
Doppler ultrasound.
Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15: 28-35
18. Jolly J et al: Subsequent obstetric performance related to primary mode of delivery.
Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 227-232
19. Zdeb MS et al: Frequency, spacing, and ourcome of pregnancies subsequent to primary
cesarean childbirth.
Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 205-212
20. Hemminki E et al: Cesarean section and subsequent fertility: results from the 1982
National Survey of Family Growth.
Fertil Steril 1985; 43: 520-528
21. Lee CL et al: Laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a previous
Caesarean section scar.
Hum Reprod 1999; 14(5): 1234-36
22. Hemminki E: Long term maternal health effects of caesarean section.
J Epidemiol Community Health 1991; 45: 24-28
23. Hemminki E, Meriläinen J: Long-term effects of cesarean sections: Ectopic
pregnancies and placental problems.
Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1569-74
Litteraturgennemgang:
|
|
Metode |
Materiale |
Ptt m tidl sectio |
Elektivt sectio |
TOL |
VBAC- success |
Ruptur/ TOL |
|
Molloy BMJ 87 |
Retro- spektiv |
Ptt med kun ét tidl
sectio |
2176 |
395 18.2% |
1781 |
1618 90.8% |
8 rupt 0.45% |
|
Phelan AJOG 87 |
Retro&pro- spektiv |
32854 fødsl 1982-84 California |
2708 8.2% |
|
1796 66% |
1465 81% |
9 rupt 0.5% 50 dehisc 2.8% |
|
Flamm AJOG 88 |
Retro spektiv |
57553 fødsl Multicenter |
4929 8.6% |
|
1776 |
1314 74% |
|
|
Mor-Yosef AsJOG 90 |
Retro- spektiv |
22815 fødsl 1990 hele Israel |
|
|
|
55.1% |
1.2% rupture and dehisc |
|
Cowan OG 94 |
Pro- spektiv |
1990-91 Texas |
|
|
593 |
478 81% |
5 rupt 0.8% |
|
Flamm OG 94 |
Pro- spektiv |
1990
multic. California |
7229 |
2207 30% |
5022 70% |
3746 75% |
39 rupt 0.8% |
|
Weinstein AJOG 96 |
Retro- spektiv |
22894 / 10 år 1 tert.fødested Jerusalem |
572 2.5% |
78 13.6% |
471 82.4% |
368 78.1% |
|
|
Gregory OG 99 |
Retro- spektiv |
536785 1995 all
California |
66856 12.5% |
27760 40.3% |
39096 59.7% |
24024 61.4% |
288~ 0.43%
alle
fødende: 0.07% |
|
Rageth OG 99 |
National obstetr database |
457825 fødsl Hele Schweiz 1983-96 |
29046 11.37% |
|
17613 60.6% |
12986 73.7% |
0.4% (0.32% bl alle tidl CS) |
VBAC: vaginal birth after caesarean section
TOL: trial of labour
|
|
Metode |
Materiale |
>1 tidl sectio |
Elektivt sectio |
TOL >1 CS |
VBAC- success |
Ruptur/ TOL |
|
Farmakide 87 |
Case control |
Bronx |
121 |
64 |
57 |
44 77% |
1 dehisc 1.7% |
|
Phelan OG 89 |
Pro spektiv |
67784 82-86 California |
1088 |
|
501 |
346 69% |
1.8% dehisc (alle 1088: 3.3% dehisc) |
|
Cowan OG 94 |
Pro spektiv |
1990-91 593 TOL |
|
|
75 |
58 77% |
1 1.3% |
|
Granowsky-Grisaru 94 |
Pro spektiv |
Jerusalem |
52 |
26 |
26* |
19 79% |
0 |
|
Chattopadhyay BrJOG 94 |
Retro spektiv |
90907 1986-92 Riyadh |
1136 |
|
115 |
103 89% |
1~0.8% dehiscence (elektivt
sectio: 0.7%) |
|
Weinstein Int J Gyn obs 96 |
oversigtsartikel |
|
|
|
917** |
637 69% |
0-1.8% |
* 30% epidural
** 25-76% epidural:
ingen indflydelse på successrate eller erkendelse af rupturer
|
|
Metode |
Materiale |
Tidl sectio |
Elektivt sectio |
TOL v gemelli |
VBAC- success |
Ruptur/ TOL |
|
Strong AJOG 89 |
|
|
|
|
48 |
72% |
1 dehisc |
|
Miller AJOG 96 |
Case control |
10 år California 210 grav |
|
118 |
92 |
64(begge tvill) 70% |
0? |
|
Myles/ OG 00 |
Case
control |
19 cases (57 ctrls) 1991-99 |
|
|
19 (57) |
84% (75.4%) |
0 (1) |
|
|
Metode |
Materiale |
Tidl sectio |
TOL |
TOL +oxytocin |
VBAC +oxytocin success |
Ruptur/ TOL med oxytocin |
|
Carlsson BJAn 80 |
|
|
|
|
75 |
88% |
2 dehisc 2.6% |
|
Phelan AJOG 87 |
Retro+ prospk |
32854 1982-84 |
2708 8.2% |
1796 66% |
793* 44% |
70% |
3% dehisc |
|
Silver AJOG 87 |
|
|
|
|
98 |
59.2% |
0 |
PaulAJOG 85 |
|
|
|
|
289 |
|
1 ruptur 0.3% |
|
Meehan EurJOG 89 |
Pro spektiv |
|
|
506 |
162 |
80.3% |
1 ruptur 0.8% 4 dehisc 2.5% |
|
Cowan OG 94 |
Pro spektiv |
1990-91 |
|
593 |
117 stim 67 ppmed |
70% 69% |
3 rupturer 1.6% |
|
Flamm AJOG 94 |
|
|
|
230 |
94 |
65% |
0 |
|
Rageth OG 99 |
National database |
457825 Hele Schweiz |
29046 |
17613 |
2459 |
65.56** |
0.65%** |
* Oxytocin og epidural
anvendt samtidig hos 22%. Dehiscence hos 3% af disse
|
|
Metode |
Materiale |
Tidl sectio |
TOL |
TOL +PGE2 |
VBAC +PGE2 success |
Ruptur/ TOL med PGE2 |
|
Blanco Am J perinat 92 |
Case control |
TOL med vs uden PGE2 |
|
81 |
25 (56 ctrl) |
Samme success i bg grupper |
0 |
|
Stone Am J perinat 94 |
Case control |
PGE2 v TOL vs primigrav |
|
|
94 (866) |
|
0 |
|
|
Metode |
Materiale |
Tidl sectio |
Elektivt sectio |
TOL |
TOL og epidural |
VBAC- success |
Ruptur/ TOL og epidural |
|
Rudick OG 84 |
|
|
|
|
|
115 |
102 89% |
1 dehisc 0.9% |
|
Meehan IntJGO 90 |
|
1972-82 Ireland |
1498 >1 tidl sectio |
654 |
844 |
* |
|
5
ruptures /TOL 0.6% |
|
Charrat Cah Anae 91 |
|
1985-89 Brest |
291 |
|
191 |
146 |
126 86.3% |
1 ruptur 0,7% 4 dehisc 2.7% |
|
Lynch Anaesth Int Care 96 |
|
31115
fødsler |
|
|
|
|
|
Rupturer 0.038%* |
|
Rageth OG 99 |
National database |
457825 Hele Schweiz |
29046 |
|
17613 |
1497 |
|
1.1% |
Meehan: ”regional analgesia and oxytocin did not
significantly affect the rate of true ruptures”(17)
Lynch Gennemgang af
27 tilfælde af uterusruptur (21)
Samlede hyppighed af ruptur på 31115 fødsler: 0.086%
Hyppighed af ruptur ved tidl. sectio: 0.038%. *48% af patienter med ruptur havde epidural.
Uppington: Anaesth 83. Gennemgang af 6 tilfælde af uterusruptur i 222 trials of labour efter sectio: epidural ikke kontraindiceret ved tidligere sectio (22)
Hyppigheden af ruptur ved VBAC er i publicerede studier <0.8%
Ved TOL efter >1 tidligere sectio er den 0-1.8% (Weinstein)(14)
De ublodige defekter (dehiscence) ses lidt hyppigere, op til 3%.
Anvendelse af fødeepidural er kontroversiel. I nogle studier er fødeepidural anvendt signifikant hyppigere i gruppen af ptt med ruptur. Overvejende støttes dog holdningen at epidural ikke maskerer symptomerne på ruptur i en grad så rupturen ikke erkendes.
Rupturrisikoen stiger med stigende maternel alder
Risikoen for uterusruptur efter klassisk sectio er rapporteret til 2-6% og op til 9% ved efterfølgende vaginal fødsel.
Et af de seneste studier fra 1988 sammenligner efterfølgende graviditeter >20 uger hos 70 kvinder med tidligere klassisk sectio med 71 kvinder med tidligere sectio med cervikalt tværsnit. Flere med tidligere klassisk sectio bliver forløst ved sectio i den efterfølgende graviditet (97% vs 83%), lige mange når at gå i fødsel før sectioet. Der er 4 uterusrupturer (dehiscences) efter klassisk sectio, ingen i kontrolgruppen (p=0.0581).(23)
Der findes endnu ingen publicerede studier af TOL efter sectio am Misgav Ladach. Men enkelte studier sammenligner et-lags-suturering med to lag i uterus og finder ingen forskel i rupturrisiko. Ved efterfølgende vaginal fødsel (24)
Der henvises til gruppens øvrige afsnit om dette område. Den operative komplikationsrisiko er i flere studier vist at være højere ved flergangssectio end ved førstegangsssectio. Dette gælder ikke mindst blærelæsioner og risiko for fistler(25)
Flere studier har beskæftiget sig med prædiktive faktorer for gennemførelse af vaginal fødsel ved „trial of labour“ efter tidligere sectio, ligesom der er gjort forsøg på at opstille scoringssystemer for dette.
Rosen(26) fandt i 1990 i en metaanalyse af 29 studier at følgende faktorer havde signifikant betydning for gennemførelse af vaginal fødsel efter tidligere sectio:
· Disproportio/manglende fremgang som indikation for tidl. sectio. OR 0.5 (0.5-0.6)
· UK som indikation for tidligere sectio. OR 2.1 (1.8-2.3)
· Tidligere vaginal fødsel. OR 2.1 (1.7-2.5)
· Mere end ét tidligere sectio. OR 0.7 (0.5-0.9)
· Brug af Oxytocin v TOL.OR 0.3 (0.3-0.4)
Weinstein(7,14) fandt i 1996 at følgende faktorer havde signifikant indflydelse på udfaldet af TOL:
· Bishop-score ved TOL. OR 6.0 (3.5-10.4)
· Vaginal fødsel før første sectio. OR 1.8 (1.1-3.1)
· UK som indikation for første sectio. OR 1.9 (1.0-3.6)
· Graviditetsbetinget hypertension som indikation for første sectio. OR 2.3 (1.0-5.8)
· Tidligere vaginal fødsel
· Spontant indsættende fødsel (modsat igangsat)
· Større dilatation ved fødslens start
Statistisk signifikante negative
prædiktorer:
· Maternel overvægt
· Brug af cervixmodning
Såkaldte “gentagelsesindikationer“ som primært dækker over disproportio/manglende fremgang ved fuldt dilateret orificium, forventes traditionelt at medføre lavere succesrate ved trial of labour. Her er fundet OR for succes på 0.5-0.8, og flere har samstemmende fundet at ca. 2/3 gennemfører:
63,8% (Weinstein),74.5%
(Marshak) 67% (Flamm).
Fraset sectio ved manglende fremgang på fuldt dilateret orificium, som primært betragtes som udtryk for disproportio har flere studier vist at der ikke er sammenhæng mellem orificiums dilatation ved det tidligere sectio og muligheden for gennemførelse af VBAC(Weinstein, Seithik, Ollendorf)
Endelig skal det understreges at der i flere studier er fundet øget risiko for ruptur ved stigende maternel alder.
Der foreligger kun udenlandske studier, som selvsagt ikke direkte kan overføres til danske forhold. Konklusionerne er desuden ikke helt overensstemmende.
Shorten 98(australsk): Ved høj succesrate for vaginal fødsel er TOL 30% billigere end elektivt sectio. TOL kan bedst betale sig så længe mindre end 68% af kvinderne ender i akut sectio(29)
Clark 00 (amerikansk): Når omkostninger ved sectio vs vaginal fødsel sammenholdes med langtidsomkostninger ved behandling og pleje af neurologisk skadede børn er der ingen påviselig besparelse for sundhedsvæsenet ved TOL frem for elektivt sectio(30).
Grobman 00(amerikansk): Rutinemæssigt elektivt sectio efter tidligere sectio sammenlignet med VBAC er forbundet med betydeligt øgede omkostninger som følge af øget maternel morbiditet og mortalitet(31).
I. Molloy BG, Sheil O, Duignan NM. Delivery after caesarean section: a review of 2176 consecutive cases. Br MJ 1987;294(6588) 1645-7
II.
Phelan
JP, Steven L, Clark MD. Vaginal Birth after Caesarean. Am J Obst Gyn 1987; 157:1510-5
III.
Flamm
BL, Lim OW, Jones C. Vaginal Birth after caesarean section: result of a
multicenter study. Am J Obst
Gyn 1988; 158(5):1079-84
IV.
Mor-Yosef
S, Zeevi D, Samueloff A. Vaginal delivery following one previous caesarean
birth: a nation Wide survey. As Oc J Obst Gyn 1990;16(1):33-7
V. Cowan RK, Kinch R, Ellis B. Trial of labor following caesarean delivery. Obst Gynecol 1994;83:933-6
VI. Flamm B, Goings J, Liu Yunbao. Elective caesarean delivery versus trial of labor: A prospective multicenter study. Obst Gynecol 1994;83:927-32
VII. Weinstein D, Benshushan A, Tanos V. Predictive score for vaginal birth after caesarean section. Am J Obst Gynecol 1996;174:192-8
VIII. Gregory KD, Korst M, Cane P. Vaginal Birth after caesarean and uterine rupture rates in California. Obst Gynecol 1999;94:985-9
IX. Rageth JC, Juzi C, Grossenbacher H. Delivery after previous caesarean: A risk evaluation. Obst Gynecol 1999;93:332-7
X. Farmakides G, Duviver R, Schulman H. Vaginal birth after two or more previous caesarean sections. Am J Obstet gynecol. 1987;156:565-6
XI. Phelan J, Ahn MO, Diaz F. Twice a caesarean, always caesarean?. Obstet Gynecol 1989;73:161-65
XII. Granovsky-Grisaru S et al. The management of labour in women with more than one uterine scar:is repeat caesarean section really the only safe option? J perinat med. 22(1994)13-17
XIII. Chattopadhyay SK et al. Planned vaginal delivery after two previous caesarean sections. Br J Obstet Gynecol. 1994;101:498-500
XIV.
Weinstein
D, Benshushan A, Ezra Y, Rojansky N. Vaginal Bieth after caesarean section:
current opinion. Int J Gyn Obst 53(1996) 1-10
XV. Miller DA, Mullin P, Hou D. VBAC in twins. Am J Obstet Gyn 1996;175:194-8
XVI.
Myles TD. Vaginal Birth after caesarean section in the Twin Gestation. OG suppl
95(4) 65S
XVII. Meehan FP et al. Trial of labour following prior section; a 5 year peospective study (1982-87). Eur J Obstet Gyn Reprod 1989;31(2):109-17.
XVIII.
Rudick
V. Epidural analgesia for planned vaginal delivery following previous caesarean
section. Obstet gynecol 1984;64:621-3
XIX.
Meehan FP et al. True rupture/scar dehiscence in delivery following prior caesarean
section. Int J Gynecol Obstet 1990;31(3):249-55
XX.
Charrat
E Guillard P. Analgesie peridurale obstetricale et uterus cicatriciel. Bilan de
quatre années. Cah Anaesth 1991;39(5):307-12
XXI.
Lynch
JC. Uterine rupture and scar dehiscence. A five year survey. Anaesth Int care.
1996 24(6)699-704
XXII.
Uppington
J. Epidural analgesia and previous caesarean section. Anaesth 1983;38(4):336-41
XXIII. Halperin M et al Classical vs low-segment transverse incision for preterm caesarean section: maternal complications and outcome of subsequent pregnancies. Br J Obstet Gynecol 1988;95:990-96
XXIV.
Chapman
S, Owen J, Hauth J. One-vs two layer closure of a low transverse caesarean: the
next pregnancy. Obstet Gynecol 1997;89:16-8.
XXV.
Zozwik
M et al Vesicouterine fistula an analysis of 24 cases from Poland. Int J
Gynecol obstet. 1997;57:169-72
XXVI.
Rosen
MG, Dickinson JC. Vaginal Birth after caesaean. A meta-analysis of indicators
for success. Obstet Gynecol 1990;76:865-69
XXVII.
Marshak
JD Prognostic indicators for successful vaginal birth after caesarean section.
Obstet gynecol 38S
XXVIII.
Shipp
T. Labor after previous caesarean: Influence of prior indication and parity.
Obstet gynecol 2000;95:913-6
XXIX. Shorten A, Lewis DE. Trial of labour vs elective repeat caesarean section: a cost-effectiveness analysis. Austr Health review. 1998;21(1):8-28
XXX.
Clark SL et al. Is vaginal birth after caesarean section less expensive than repeat
caesarean delivery? Am J
Obstet gynecol. 2000;182(3):599-602
XXXI.
Grobman
W, Peaceman A, Socol M. Cost-effectiveness of elective caesarean delivery after
one prior low transverse caesarean section. Obstet gynecol 2000;95:745-51
Kvinder som tidligere har fået fortaget sectio kan med ganske enkelte undtagelser forsøge at føde vaginalt (trial of labour). Dette kan ske uafhængig af indikationen for det tidligere sectio, men chancerne for at vaginal fødsel kan gennemføres er størst hvis kvinden tidligere tillige har født vaginalt og hvis indikationen for det tidligere sectio ikke var disproportio. Dog viser flere studier at 65-75% af kvinder som tidligere har fået foretaget sectio pga. disproportio eller manglende fremgang, ved nyt forsøg gennemfører at føde vaginalt.
VBAC bør ske på specialafdeling. Observation af mor og barn kan ske jævnfør afdelingens vanlige retningslinjer.
Risiko for uterusruptur ved VBAC uden hensyn til særlige risikofaktorer er mindre end 0.8%.
Evidens: Mange
større observationerne studier, men ingen randomiserede.
Kontraindikationer:
1. Tidligere klassisk sectio.
2. Tidligere uterusruptur
3. Absolutte indikationer for sectio (placenta prævia, tværleje mm)
Relativ kontraindikation:
1. Tidligere uterotomi, f.eks. ved myomectomi, afhængig af den enkelte (opererende) læges vurdering.
Vaginal fødsel kan tilbydes på specialafdeling under relevant overvågning af mor og barn.
Evidens: en lang række studier viser en smule større hyppighed af uterusrupturer (op til 1.8%) end ved kun ét tidligere sectio.
Igangsættelse af fødsel med prostaglandin kan ske under relevant overvågning af mor og barn og mulighed for akut sectio.
Evidens: Kun få studier, men to case control studier af tilsammen 119 prostaglandininducerede fødende med tidligere sectio viste ingen uterusrupturer.
Oxytocin til igangsættelse af fødsel efter tidligere sectio kan anvendes på specialafdeling under relevant overvågning af mor og barn. Risikoen for ruptur og dehiscence lidt højere end ved spontant indsættende fødsel, men stadig meget lav. Risikoen er fundet højere ved induktion end ved vestimulation. OR for succes er lavere efter induktion end ved spontant indsættende fødsel 0.3 (0.3-0.4).
Evidens: talrige samstemmende obsevationelle studier.
TOL ved tvillinger kan ske på specialafdeling med relevant overvågning af mor og børn.
Evidens: Flere studier på i alt 159 tvillinggravide som planlagde vaginal fødsel har vist 70-84% succesrate og ingen rupturer, kun 1 dehiscence.
Fødeepidural ved VBAC kan anvendes under tæt overvågning af mor og barn med speciel opmærksomhed på tidlige tegn på uterusruptur. Specielt ved svigtende effekt af epiduralen må opmærksomheden rettes mod evt. begyndende ruptur. Andre tegn er ændringer i CTG, specielt tachycardi.
Evidens: Flere studier. Ikke fuldstændig samstemmende, men overvejende støttes det at tilbyde epidural efter omhyggelig information af den fødende. Fordele synes at opveje ulemper og rupturrsikoen er fortsat lav, om end lidt højere end ved fødsel uden epidural.
Økonomi:
Litteraturen ikke samstemmende. Ingen danske studier.
Enhver fødende med tidligere sectio skal have mulighed for samtale med læge i løbet af graviditeten m.h.p. planlægning af den kommende fødsel og information om eventuelle risici.
Planlægning af fødslen skal ske efter samråd med den fødende, med respekt for dennes integritet og under hensyntagen den fødendes (parrets) ønsker, det tidligere forløb, og eventuelle risikofaktorer.
Psykologiske konsekvenser af
fødsel – afhængig af fødemåde?
Personlighedsændringer
Flere
undersøgelser – heraf en del skandinaviske
(1,2) – viser at kvinders personlighed ændres i forbindelse med
graviditet og fødsel. Fra Sverige kommer et arbejde fra 2000 af blandt andre B.
Sjögren (1) hvor 161 kvinder har besvaret spørgeskemaer i graviditeten og 3 og
6 måneder efter fødslen. Kun kvinder der fødte til terminen og fik raske bør
blev inkluderet. De blev vurderet efter to forskellige psykologiske skemaer
(Karolinska Scales of Personality og Scale for Emotional Dependency).
Kvinderne
var efter fødsel signifikant mindre ængstelige, mindre anspændte og mindre
impulsive. 91% af kvinderne ammede mere end 8 uger. Disse kvinder adskilte sig
fra dem, der ammede kortere tid ved at være blevet mindre mistænksomme, føle
sig mindre socialt ønksværdige og bedre til socialisere sig. Det understreges,
at kvinderne alle er psykisk normale både før og efter fødslen.
Et
finsk arbejde også fra 2000 (2) har undersøgt både gravide/fødende kvinder (152
førstegangsfødende, 196 fleregangsfødende) og nogle af deres mænd (277) efter
et Personal Project Analysis spørgeskema. De blev spurgt tidligt i
graviditeten, 1 måned før fødslen og 3 måneder efter denne.
Undersøgelsen viste, at interessen for emner omkring fødsel, børns helbred og moderskab steg i løbet af graviditeten. Efter fødslen steg interessen for familie- og sundhedsemner. Forandringerne var størst hos førstegangsfødende kvinder, mindre hos fleregangsfødende kvinder og mindst hos partnerne.
Ingen
af disse to arbejder beskæftiger sig med fødemådens indflydelse på
personlighedsændringerne.
Et
stort australsk arbejde (3) har undersøgt det fysiske og psykiske helbred hos
kvinder 6 –7 måneder efter fødslen ved hjælp af spørgeskemaer og finder at et
meget stort antal (94%) selvrapporterer et eller flere helbredsproblemer, 25%
af disse har ikke søgt hjælp for deres problemer, 49% af de, der søgte hjælp
ville gerne have haft mere hjælp. De hyppigste problemer er træthed (69%), rygsmerter
(44%), seksuelle problemer (26%), hæmorroider (25%) og smerter i perineum
(21%).
Det
kan i denne sammenhæng være vanskeligt at sætte en skarp grænse mellem fysiske
og psykiske skavanker. I denne oversigt er seksuelle problemer, depression og
det at genopleve fødslen taget med som psykologiske problemer, træthed som et
fysisk.
I
denne australske undersøgelse er fødemåden på nogle områder relateret til
graden af psykologiske problemer. Depression er uafhængig af fødemåde,
seksuelle problemer optræder signifikant hyppigere efter instrumentel vaginal
fødsel og akut sectio end efter spontan vaginal fødsel eller planlagt sectio.
Genoplevelse af fødselen forekommer signifikant hyppigere efter akut sectio end
efter spontan vaginal fødsel eller planlagt sectio.
En
del undersøgelser (4,5,6, 7,8) har beskæftiget sig med kvinders angst for at
føde og med om denne angst indvirker på fødselsforløbet som en selvopfyldende
profeti, hvilket det fra nogle resultater kunne tyde på – jo større angst, jo
dårligere fødselsforløb (4, en svensk undersøgelse med deltagelse af blandt
andre E. Ryding - et stort svensk navn i denne sammenhæng). Desuden har nogle
af de samme arbejder beskæftiget sig med, hvad man kan gøre for at dæmme op for
denne angst. I et svensk arbejde (6) af B. Sjögren (et andet stort svensk navn
i denne sammenhæng) angives den hyppigste årsag til angst at være manglende
tillid til det behandlende personale (73%); andre hyppige årsager til angst var
manglede tillid til egen formåen (65%), dødsangst for mor eller barn eller begge
(55%), ubærlig smerte (44%) og tab af kontrol (43%). Grundlæggende !
menneskelige følelser som mangel på tillid og selvtillid samt dødsangst er tæt
knyttet til angst for at føde. Blandt de 100 undersøgte kvinder med
fødselsangst, delte partneren i 37 tilfælde angsten.
To
svenske arbejder (5,7), begge med deltagelse af B.Sjögren, dokumenterer at
psykosomatisk støtte i løbet af graviditeten kan reducere fødselsangst og måske
give et bedre obstetrisk resultat.
Et
helt nyt finsk arbejde (9) belyser psykosociale prædiktorer af skuffelse over
fødslen og fødselsdepression. Utilfredshed med fødslen optræder hos kvinder med
depression tidligt i graviditeten, os kvinder, der er utilfredse med deres
partner og hos kvinde, der har mange fysiske klager i graviditetens start. Jo
højere grad af depression, partnerutilfredshed og fysiske klager, jo større
utilfredshed. Kvindernes subjektive fornemmelse dels af fødslens længde og dels
af manglende opfyldelse af forventninger til fødslen er afgørende for
utilfredsheden. Hvad der objektivt er sket er mindre væsentligt.
Hvis
man sammenligner de 10% der er mest utilfredse med resten er det
karakteristisk, at de mest utilfredse, at de
·
hyppigere
har en forudgående negativ fødselsoplevelse
·
hyppigere
har været deprimerede tidlig i graviditeten
·
hyppigere
lider af angst for vaginal fødsel
·
hyppigere
har en subjektiv fornemmelse af et abnormt graviditetsforløb
·
hyppigere
har oplevet stærke og utilstrækkeligt behandlede smerter ved fødslen
·
hyppigere
har fået akut sectio
Mors
alder, paritet, uddannelse, personlighed, indlæggelse i graviditeten,
sygemelding, partner tilstedeværelse under fødslen fandtes ikke at betyde noget
Fødselsdepression
forekommer også uafhængig af mors
alder, paritet, uddannelse, personlighed, indlæggelse i graviditeten,
sygemelding, partner tilstedeværelse under fødslen, men hyppigere hos kvinder,
der
·
er
deprimerede tidligt og sent i graviditeten
·
har
personlighedstræk, så som neurose, sårbarhed og ængstelse
Jo
mere ængstelig og psykosocialt stresset en mor er, jo større er hendes risiko
for intrapartum komplikationer og for fødselsdepression.
Tendensen
til fødselsdepression er uafhængig af fødemåden.
Ref.:
1.
J
Psychosom Obstet Gynaecol 2000 Mar;21(1):31-8
2.
J
Fam Psychol 2000 Jun;14(2):171-86
3.
Br
J Obstet Gynaecol 1998 Feb;105:56-61
4.
Acta
Obstet Gynecol Scand1998 May;77(5):542-7
5.
Acta
Obstet Gynecol Scand1997 Nov;76(10):948-52
6.
J
Psychosom Obstet Gynaecol 1997 Dec;18(4):266-72
7.
Acta
Obstet Gynecol Scand 1998 Sep;77(8):819-25
8.
Birth
2000 March;27(1):25-32
9.
Acta
Obstet Gynecol Scand 2001 Jan;80:39-43
Caesarean section for maternal request – Why are women asking and what should we be doing about it?
Introduction
The debate on whether caesarean sections should be done on maternal request has now started in most countries. It has revolved around personal opinions, based on what limited information is available. Most of the debate has been about the relative risks of vaginal and abdominal delivery. These risks are often not up to date, are interpreted differently both by professionals and women, and certainly will vary from unit to unit and country to country.
However there is very little information on why women are asking for caesarean section. Indeed if a common definition of maternal request and classification of the reasons given by women could be agreed then this may help in managing the issue. There is also very little written about how we should be managing the process. This is important not only to ensure that women and babies achieve the best outcome, but also that the responsibility of professionals as well as women and indeed society becomes more clearly defined. Childbirth is not only a professional issue, but also a sociological issue.
Methods
The criteria needed to qualify as a caesarean section for maternal request are
1. The woman must request it.
2. At the time of the decision in the opinion of the obstetrician there is a greater relative risk of an adverse outcome to mother or baby by carrying out a caesarean section than awaiting spontaneous labour and delivery or inducing labour.
3. In the opinion of the obstetrician there must be no specific contraindication to the caesarean section.
The suggested process to be followed is as follows
1. The reason why the mother is requesting the caesarean section must be documented in the notes.
2. Documentation in the notes by the obstetrician that the risks have been fully discussed.
3. The woman is asked to write a summary her own understanding of the consultation in order to ensure that she has understood the discussion. In particular why she is asking for the caesarean section and that the risks have been discussed with her.
4. Following delivery the specific debriefing form for women having a caesarean section for maternal request is given to her (Figure 1).
5. Careful follow-up to record complications (as long as possible) is carried out and is the responsibility of one named person with monthly figures being produced and forms part of the monthly maternal and perinatal morbidity and mortality report.
Results
Table 1 shows the incidence of caesarean section for maternal request in Wycombe Hospital since 1995 according to the 10 groups.
Table 2 shows the incidence classified by nulliparous and multiparous women and fetal or maternal reason given by the woman for requesting the caesarean section in the last 239 caesarean sections we carried out for maternal request.
Table 3 shows a list of the specific indications recorded in the notes.
Fetal complications were negligible.
There have been no serious maternal complications. The most common issues were
1. Hb less than 10
2. Blood transfusions
3. Mild infections (UTI)
4. Pain
There were no cases of venous thrombosis that we were aware of.
Conclusions and lessons
1. In our practice caesarean sections for maternal request are not going to disappear
2. We need to accept it, define it, record it and monitor both satisfaction rates and complication rates.
3. Senior clinicians need to be involved with the counselling and we must never treat the issue lightly.
4. Data collection must be prospective, immediate and the responsibility of one named person within the department with monthly reports.
5. We must find more about why women are requesting caesarean section and continually improve the way we manage the process, including collecting, analysing and using the information .
6. What makes the professional health care practioners professional is his or her knowledge of means and consequences, not his or her opinion about what is good or bad1.
References
1. Wackerhausen S. What is natural ? Deciding what to do and not to do in medicine and health care. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 1109-1112.
TABLE 1
Caesarean Sections for Maternal Request
|
Total MR |
1995 393/2920 (13.5%) n=20 |
1996 406/2990 (13.6%) n=31 |
1997 468/2876 (16.3%) n=51 |
1998 491/2804 (17.5%) n=70 |
1999 501/2769 (18.1%) n=57 |
2000 534/2681 (19.9%) n=77 |
|
Group One |
|
|
2 |
|
|
|
|
Group Two |
|
2 |
7 |
9 |
7 |
10 |
|
Group Three |
2 |
0 |
1 |
0 |
2 |
|
|
Group Four |
2 |
2 |
8 |
13 |
14 |
17 |
|
Group Five |
16 |
26 |
33 |
46 |
31 |
46 |
|
Group Six |
|
|
|
|
|
|
|
Group Seven |
|
|
|
|
|
|
|
Group Eight |
|
|
|
|
2 |
1 |
|
Group Nine |
|
|
|
1 |
1 |
2 |
|
Group Ten |
|
1 |
|
1 |
|
1 |
TABLE 2
Classification for reasons for caesarean section
for maternal request (n=239)
|
|
Nullips (n=35) |
Multips (n=204) |
|
Maternal reason |
33 |
199 |
|
Fetal reason |
2 |
5 |
TABLE 3
|
Maternal reasons recorded for caesarean sections |
|
Previous traumatic experience Pelvic/skeletal problems Previous big baby Resutured perineum No wish for trial of labour Past obstetric history – Long labour > 12 hours Perineal complication Previous shoulder dystocia with no injuries Previous stillbirth Previous caesarean section Anxiety – Previous poor experience of family member or friend No wish for induction of labour Large baby in present pregnancy Unstable lie before 41 weeks Previous neonatal death Stress incontinence after previous pregnancy Previous child with cerebral palsy or developmental delay |
GENNEMGANGEN
Information om risiko ved et planlagt sectio
Grundlag for beslutning om ”Caesarean on Request”, hvis dette ønskes af kvinden.
Information om risiko ved en vaginal fødsel (fremtiden ?)
Nærmere vurdering af risici bedømt ved risiko-faktorer (findes i baggrundsmaterialet – bliver ikke gennemgået i dette resume).
Resume vil derfor indeholde :
Sammenlignelige akutte komplikationer ved sectio vs. vaginalfødsel
Ikke-sammenlignelige akutte komplikationer
Kroniske komplikationer (ikke-sammenlignelige)
AKUTTE MATERNELLE KOMPLIKATIONER
(SAMMENLIGNELIGE)
Sectio Vaginal fødsel
Blødning >1000ml: >500 ml: 9,6 %
8,7-9,0 % (akut) >1500ml: 0,8 %
4,7-6,8 % (elektivt)
Trombose ”4 x vag.fødsel” 0,6 pr 1000
Lunge-emboli ? 1-2 pr 100.000
Endometrit 1,6-4,8 % (akut) 0,2-2,6% (N:1,5%)
1,3-1,7 % (elektivt)
AKUTTE MATERNELLE KOMPLIKATIONER
(IKKE-SAMMENLIGNELIGE)
Sectio Vaginal
Udrifter: akut:6,8-18,9 % vulva/vaginal-hæmatom:
Elekt:1,7-6,0 % 1-2 pr 1000
Blærelæs: 0,35-0,5 % Sphincter-læsion:0,6-2,9 % (0-para:7,8 %)
Ureter/tarm: ”yderst sjældent”
Anæstesi: ”8 % af mortalitet” Akut sectio !!!
Sårinfektion: 1-9 %
Hæmatom: 0,6 %
Spinal-hvp: 2,5-3,4 %
Hysterectomi: 0,28 %
Transf.: akut: 3,0-4,5 %
elekt:1,4-2,7 %
O’Gilvie’s syndrom:
”yderst sjældent”
KRONISKE MATERNELLE KOMPLIKATIONER
VAGINAL FØDSEL
Incont. urinae: OR 3,5-6 efter 1. Fødsel
Analincont.: Relateret til evt. sphincter-skade og alderen, de novo incontinens 4-6 % efter vaginal-fødsel
Descensus: Paritet øger risiko
Sex dysf.: Før grav: 12 %,
3 mdr p.p: 62 % (sectio 38%)
6 mdr p.p: 31% (sectio 25 %)
SECTIO
Plac. prævia: 0 sectio: 0,25-0,44 %
1 sectio: 0,8 - 1,9 %
2 sectio: 2,0 – 2,4 %
3+ sectio: 2,8 – 4,2 %
Plac.accreta: 0 sectio & ikke-prævia: 1,5 pr 100.000
1 sectio & prævia: 4,5 pr 100.000
2+ sectio & prævia: 11,3 pr 100.000
Hysterectomi: Ingen sammenligninger sectio/vag.fødsel
Øget risiko ved prævia +/- plac.accreta
Sterilitet: Kun indir. tal. Muligvis både ønsket og uønsket infertilitet efter sectio (de fleste akutte)
X-uterin grav. Let øget relativ risiko (1,3-1,7).
KONKLUSION
Forskelle mellem komplikationer efter vaginale fødsler og sectio er generelt dårligt undersøgt.
Forskelle mellem komplikationer efter elektive i forhold til akutte sectio er endnu dårligere undersøgt.
En del undersøgelser vedrører historiske forhold, hvor risiko ved sectio var højere (nu flere spinal-anæstesier med tyndere kanyler)
Den væsentligste risiko ved en planlagt vaginal fødsel er et akut sectio.
Det er derfor vanskeligt at rådgive om risiko ved en planlagt vaginal fødsel i forhold til et planlagt sectio.
Det er meget vanskeligt at udtale sig om risiko for maternel død i dag.
Der er behov for grundige analyser på danske materialer, helst prospektive studier, men også registerbaserede studier.
Patientvejledning
Kejsersnit.
Et kejsersnit er en operation, hvorved fødselslægen åbner den gravides bugvæg og livmoder, således at barnet – eller børnene - bliver født gennem denne åbning. Kejsersnit er en af de hyppigst udførte operationer, idet der for tiden udføres omkring 10.000 kejsersnit årligt i Danmark. I disse år stiger hyppigheden af kejsersnit. Frekvensen af kejsersnit varierer på landets fødeafdelinger mellem 10% og 25%, i landet som helhed ligger frekvensen på 15%.
Bedøvelse.
Langt de fleste kejsersnit udføres i dag i spinal bedøvelse. En narkoselæge lægger med en tynd kanyle en lokalbedøvelse i ryggen. Ubehaget ved anlæggelse af bedøvelsen svarer til at få taget en blodprøve. Bedøvelsen virker i løbet af få minutter og varer nogle timer. Under operationen er man vågen og kan registrere, at der bliver opereret, men man har ikke smerter. Under hele operationen bliver patienten overvåget nøje af en narkosesygeplejerske eller læge, som kan give yderligere smertestillende eller bedøvende medicin. Ved afslutningen af operationen bliver der yderligere lagt lokalbedøvelse i såret, og der bliver oplagt en smertestillende stikpille i endetarmen. Efter operationen får man smertestillende indsprøjtninger nogle gange, hvorefter det som regel kun er nødvendigt med mere almindelig smertestillende medicin.
Hvis en fødende i forvejen har en epidural bedøvelse, kan man anvende denne til bedøvelse ved kejsersnittet.
I visse tilfælde kan det dog fortsat være nødvendigt at anvende fuld bedøvelse, og fuld bedøvelse kan være et ønske fra nogle patienter.
Hvordan udføres kejsersnittet?
Den gravides mave vaskes med en steril væske, og området afdækkes sterilt. Operationssygeplejerske, fødselslæger og jordemoder vasker sig og ifører sig operationstøj. Når fødselslægen har sikret sig, at bedøvelsen virker, lægges et 15 cm langt snit på tværs over hårgrænsen. Herefter deles underhuden og muskelfascien, og mavemusklerne deles på langs. Bughinden åbnes, og livmoderen ligger nu synlig,. Der lægges et snit i bughinden på forsiden af livmoderen, hvorefter selve livmoderen åbnes på tværs, og barnet hentes ud. Navlesnoren klippes over, og jordemoderen bringer barnet til børnebordet. Her suges barnets svælg frit for fostervand, og man sikrer sig, at barnet har det godt. Barnet pakkes varmt og kan herefter komme over til moderen. Efter at moderkagen er blevet født, gives medicin, der får livmoderen til at trækkes sig sammen. På dette tidspunkt får patienten også en indsprøjtning med antibiotika. Fødselslægen syr først livmoderen og derefter muskelfascien sammen. Eventuelt sys underhuden, hvorefter huden sys med tråd, som i løbet af nogle uger, når vævet er helet, forsvinder af sig selv. Operationen varer 20-30 minutter. Nogle timer efter operationen kan man på ny stå på benene og komme ud af sengen.
Komplikationer til kejsersnit.
Kejsersnit er et sikkert indgreb, og der er sjældent alvorlige komplikationer. Hos 5-10% optræder blødning, som i visse tilfælde nødvendiggør blodtransfusion, hos under 10% ses betændelse i såret, mens operationskomplikationer som læsioner af livmoder, blære eller tarm kun ses yderst sjældent. To-tre% får hovedpine efter spinal bedøvelsen. Hovedpinen skyldes lækage af væsken omkring rygmarven gennem hullet fra kanylen. Hullet lukkes som regel let med en indspøjtning af patientens eget blod, som størkner og lukker hullet.
Ved en efterfølgende graviditet kan de fleste føde normalt, men der er en øget risiko (1-4%) for, at moderkagen i en senere graviditet lægger sig ved det gamle kejsersnitsar og derved kan dække over livmodermunden. Dette vil nødvendiggøre kejsersnit igen, og kejsersnit ved denne placering af moderkagen er mere komplicerede end andre. Der er også i senere graviditeter en øget risiko (< 1%) for, at moderkagen vokser fast i livmoderen, hvilket i sjældne tilfælde kan gøre det nødvendigt at fjerne livmoderen ved det senere kejsersnit. Kejsersnit giver også en let øget risiko for, at senere graviditeter sætter sig uden for livmoderen. Også efter kejsersnit kan der optræde problemer med at holde på urin eller afføring, men det er sjældnere end efter en normal fødsel. Dette gælder også for problemer ved samleje, men forskellen aftager med tiden.
Komplikationer til normale fødsler.
Risikoen for komplikationer til kejsersnit skal ses i forhold til risikoen for komplikationer ved normale fødsler. Omkring 1% bløder så meget efter en normal fødsel, at det er nødvendigt med blodtransfusion, betændelse ses hos 1-3%. Omkring 15% får under fødslen lagt et klip i mellemkødet, hos 1-3% fremkommer udrifter – med eller uden klip – som medinddrager endetarmens lukkemuskulatur. Disse udrifter bliver syet meget omhyggeligt, men der ses alligevel en øget risiko for problemer med at holde på luft eller afføring. Hos 4-6% af alle, som har født normalt, optræder problemer med at holde på luft eller afføring, og en normal fødsel øger også risikoen for at have problemer med at holde på urinen. Samlivsproblemer ses hos en tredjedel af de normal fødende efter et halvt år.
Hvem skal have foretaget kejsersnit?
Hos visse grupper af gravide er det helt eller næsten umuligt at føde normalt. Dette gælder for eksempel gravide med moderkagen liggende foran livmodermunden, gravide med et barn i tværleje, gravide, som skal forløses meget tidligt i graviditeten eller gravide med langvarige fødsler, som ikke skrider frem. Hos disse grupper af kvinder er det absolut nødvendigt at foretage kejsersnit.
Hos andre grupper gravide kan man overveje, om fødslen skal ske ved kejsersnit. Dette kan gælde gravide med et barn i underkropsstilling, gravide med tidligere besværlige fødsler, gravide med forskellige sygdomme, som gør en normal fødsel specielt risikabel, eller fødende på vej gennem en fødsel, som ikke forløber normalt. Hos disse grupper af kvinder er det meget vigtigt, at kvinden og hendes familie, jordemoderen og fødselslægen er enige om planen for fødslen.
Kan man selv vælge at føde ved kejsersnit?
Det er et gennemgående træk i danske love, vejledninger og retningslinier, at læger, jordemødre, og sygeplejersker skal indhente patienternes accept af alle planer for undersøgelser og behandlinger. Hvor forskellige undersøgelser og behandlinger er lige gode, skal der lægges afgørende vægt på patienternes valg.
Dette betyder blandt andet, at patienter skal acceptere at få foretaget kejsersnit. Om dette også betyder, at patienter skal acceptere at gennemgå normale fødsler og derved på baggrund af lovgivningen kunne insistere på at få foretaget kejsersnit, er uklart. Det er imidlertid helt utvetydigt, at læger, jordemødre og sygeplejersker skal gøre alt, hvad de kan, for at sikre sig, at den gravide og hendes familie er enige i planerne for undersøgelserne og behandlingen gennem graviditeten og fødslen samtidigt med, at loven også påbyder personalet at give den behandling, som er den bedste for patienterne.
Hvis en gravid kvinde udtrykker ønske om at føde ved kejsersnit, og jordemoderen eller fødselslægen ikke finder, at der en indikation herfor, vil jordemoderen og fødselslægen i samtaler med den gravide forsøge at uddybe og diskutere ønsket. Hvis den gravides ønsker kan imødekommes på andre måder – eksempelvis ved tilsagn om en støtteperson på fødestuen under hele forløbet eller ved tilsagn om smertelindring under en normal fødsel – bliver disse muligheder undersøgt grundigt og om muligt kommet imøde. Hvis det imidlertid ikke er muligt at opnå en acceptabel, tryg enighed om en normal fødsel, er et kejsersnit i dag et sikkert alternativ.
Hvorfor ikke bare foretage kejsersnit?
For den enkelte fødende er et kejsersnit i dag et godt alternativ til en normal fødsel, men der foreligger ingen undersøgelser, som tyder på, at et kejsersnit er bedre og mindre behæftet med komplikationer, end en vel ledet, støttet og smertelindret normal fødsel.
Den enkelte fødeafdeling kan have en relativt lav eller en relativt høj kejsersnitsfrekvens afhængigt af hvem, som føder på stedet, og af afdelingens politik, men det er afgørende, at hvert enkelt kejsersnit er velovervejet og accepteret som den rigtige fødselsmåde af både den fødende og af medarbejderne. Af samme årsag er landets samlede kejsersnitsfrekvens ikke så afgørende.
Det er imidlertid også vigtigt at se diskussionen om kejsersnit i en større sammenhæng. Hvis de opvoksende generationer oplever, at det smertefri kejsersnit er den lokkende udvej, når fødslen truer, kan man befrygte, at livets genvordigheder vil møde dem endnu mere uforberedte, end de ellers kunne have været. Dette har også en betydning for, hvorledes de kommende generationer vil møde sundhedsvæsenet.