HYPEREMESIS GRAVIDARUM
ARBEJDSGRUPPENS MEDLEMMER
Hans-Jacob Andersen, Anni
Holmskov, Lisbeth Jønsson, Anne Meelsen, Danny Svane.
INDLEDNING
Kvalme og opkastning forekommer i omkring 50 % af
alle graviditeter. Hyperemesis gravidarum i sin karakteristiske form med
nedenstående definition, forekommer med en incidens på 0,1 – 1,0 % . Tilstanden
resulterer i vægttab, mangel på -væske, -elektrolytter og vitaminer samt
syre-base ubalance. På trods af tilstandens svært invaliderende karakter er den
oftest uden varig skade for såvel moder som barn.I sjældne ubehandlede tilfælde
kan det resultere i svære
mangeltilstande med risiko for maternel død.
DEFINITION-AFGRÆNSNING
Diagnosen: Hyperemesis gravidarum er en
eksklusionsdiagnose. Tilstanden er relateret til plasmaniveauet af HCG.
Forekommer derfor hyppigere ved flerfoldsgraviditeter og mola hydatidosa. Andre
årsager bør overvejes inden diagnosen stilles. Her nævnes specielt:
- Urinvejsinfektioner giver ofte lignende symptomer.
- Gastrointestinale sygdomme.
- Endokrine sygdomme.
Kliniske fund:
· Hyppigste forekomst er mellem 6. – 16. graviditetsuge
med maksimum mellem 8. – 12. uge.
· Foruden kvalme og opkastninger ses ptyalisme.
· Vægttab og dehydrering.
· Hyponatriæmi, hypokalæmi, lav urat.
· Ketose
· Metabolisk alkalose
· Forhøjede levertal ses ses i ca. 50% tilfælde.
· 2/3 har thyreoideatal tydende på thyreotoksikose
(gestationel). Forhøjet frit -T4, og nedsat TSH. Disse patienter er klinisk euthyreoide. I sjældnere
tilfælde debuterer en behandlings-krævende thyreotoksikose tidligt i
graviditeten.
Maternelle komplikationer:
Oftest ingen.
Ubehandlet kan der opstå alvorlig morbiditet/mortalitet
pga mangeltilstande.
· Tiamin (Vitamin B1) –mangel kan forårsage Werniche's encephalopati (evidensgrad 1 – 2).
Talrige cases (omkring 100) i litteraturen beretter om svære tilfælde og
dødsfald. I lettere tilfælde ses abnorme øjenbevægelse, dobbeltsyn, ataxsi
og/eller konfusion. I sværere tilfælde udvikles Korssakoff's psykose
karakteriseret af retrograd amnesi, konfabulation og mistet evne til indlæring.
Denne tilstand har kun ca. 50% helbredelse.
· Hyponatriæmi (s-Na < 120 mmol/l). Kan forårsage kramper, spastisk parese, nedsat
bevidsthed og respirationsstop (osmotisk demyelinisering syndrom) (evidensgrad
1 – 2).
· Psykiske forstyrrelser. Undervurderes ofte (evidensgrad
3).
· Vitaminmangel i øvrigt. B12 og B6 mangel kan føre til anæmi og
neuropati (evidensgrad 2).
· Mallory-Weiss læsioner i oesophagus kan føre til
episoder med hæmatemese (evidensgrad 2).
Føtale komplikationer:
Oftest ingen
· Werniche's encephalopati er associeret med 40% føtal
mortalitet (evidensgrad 2).
· Nyfødte af mødre med svær hyperemesis (vægttab > 5%
og gentagne indlæggelser) har lavere fødselsvægt (evidensgrad 2).
Forslag til guidelines
Lettere
- moderate tilfælde:
- Diætbehandling og
ernæringsvejledning evt. ved diætist
-
Vitamintilskud
-
Vægtkontrol 2 x ugentlig
- Hvile
- Akupunktur
( evidensgrad 2-3)
-
Ingefærkapsler 250 mg x 4 (evidensgrad
2 )
-
Pyridoxin-B6 10-25 mg x 3 (evidensgrad
1-2 )
- Antihistaminer
(evidensgrad 1 )
- Metoclopramid ( Primperan ) Kan ikke anbefales, risiko for irreversible bivirkninger. (se
bilag !)
Disse behandlingstiltag kan ofte forsøges enten som
præhospitalbehandling, eller hvis mulighed foreligger, som ambulante forløb.
Svære tilfælde:
Her kan
suppleres med:
-
Væsketerapi : NaCl + korrektion af evt. K-deficit.
- Enteral
ernæring , speciel duodenalsonde ( evidensgrad 3 )
- Thiamin-B1
50 mg x 3, kan gives iv: 100 mg opløst i 100ml NaCl gives over 1/2-1
time. (
evidensgrad 2-3 )
- Ondansteron
( Zofran ) smeltetbl. a 8 mg. x 2 - 3 ( evidensgrad 3 )
-
Corticosteroider 40-60 mg /døgn med dosis nedtrapning over 2-3 uger. Kan evt.
initialt
gives som hydrocortison 100 mg x 2 iv. ( evidensgrad 2-3 )
Supplerende behandling:
Kombineret
psykologisk støtte. Enten ved kontakt med personale der kan give den
undervisning, vejledning og information, disse patienter har brug for.
I sværere
tilfælde kan det være nødvendigt med en psykolog, der har speciel
interesse i
arbejdet med mor-barn relationer.
Bilag: Vedlagt, indeholder nærmere
beskrivelse og dokumentation af de anbefalede behandlingstiltag. Endvidere er
nævnt tilstande, der er associeret med hyperemesis gravidarum, men hvor
betydningen er ukendt.
Bilag:
AMBULANT BEHANDLING:
Indtil nu har tilbuddet til kvinder med hyperemesis gravidarum
været indlæggelse
på enten gynækologisk eller obstetrisk sengeafdeling.
Indlæggelserne har ofte
været langvarige.
Kvinderne har ofte, uanset graden af kvalme, antal opkastninger
eller almentilstand
fået tilbudt den samme behandling.
Det er i dag muligt på større universitetsafdelinger i vid
udstrækning at omlægge
behandlingen til ambulant regime og derved samle og udvikle
ekspertise.
Der er fundet en nedgang i indlæggelsesraten på 40 % (
Svangreafdeling Y, Skejby
Sygehus 1997-1999. )
Håndtering:
- Ambulant forløb 2-3 gange/uge.
- Sædvanligvis ingen grund til indlæggelse.
- Diætbehandling og ernæringsvejledning ved diætist.
- Samtale ved sygeplejerske ved hvert besøg. ( Undervisende,
vejledende, informe-
rende.)
- Vægtkontrol 2 gange ugentlig.
- Væsketerapi, NaCl X 2-3 ugentlig.
- Vitaminer og thiamin.
- Hvile i hvilerum.
Patientinformation:
Mange års erfaringer,
hvor indlæggelse har været prioriteret, har ikke vist at denne
form for behandling har givet bedre resultat. Behandlingstilbud i
forbindelse med
indlæggelse har været meget forskellige. Der er et stigende behov
for et alternativt
tilbud. Et ambulant tilbud bør ses som et supplerende tilbud til
allerede eksisterende
praksis.
Evidens:
Der foreligger ikke
sammenlignende studier / undersøgelser m.h.p., indlæggelse-
kontra ambulant behandling.
AKUPUNKTUR:
Der er i de senere år fremkommet meddelelser om bedring af
diverse
sygdomstilstande ved akupunkturbehandling - eks ved:
- Kemoterapiinduceret
kvalme (1)
- Postoperativ kvalme
(2,3)
- Akupunkturbehandling
til kvinder med hyperemesis gravidarum er ikke
undersøgt i klinisk kontrollerede forsøg. Mundtlig
tilbagemelding fra 20
kvinder i 1999 på Skejby Sygehus, svangreamb. antyder en
bedring på
såvel kvalme som
opkastningsintensitet. Akupunkturen udføres på P6 i
40 min x 3 med nålestimulation 3 x ugentlig. WHO betragter
akupunktur
som en seriøs behandlingsform. (4)
Patientinformation:
Akupunkturens virkning på kvinder med sygelig graviditetskvalme
er ikke
videnskabeligt bevist endnu, men erfaringerne og de foreløbige
undersøgelser viser
tankevækkende resultater. Der er ikke registreret bivirkninger
for hverken mor
eller barn. Det bør ses som et supplement til allerede
eksisterende behandlingstilbud.
Evidens:
I de forekommende undersøgelser af akupunktur ses effekt på
kvalmen, evidensen
herfor er grad 2 - 3. Akupunktur har ikke overbevisende effekt på
opkastningsin-
tensiteten.
Litteratur:
1. Dundee J.V., Ghally R.G.,Fitzpatrick K.T.J., Abram W.P., Lynch G.A. : Acupuncture profylaxis
of cancer chemotherapi-induced
sickness.
J.R.: Soc.Med 1989:82 268-271.
2. Dundee J.V.,Ghally R.G., Fitzpatrick K.T.J.:
Is there a role for acupuncture in the treatment of
postoperative nausea and vomiting ?
Anesthesiologi 1987; 67; a 165.
3. Zhao R.J.: 39 cases of morningsickness
treated with acupuncture.
J. Tridat Chin. Med. 1987 mar 7 (1) 25-6-
4. Bannerman. RH. Acupuncture: The WHO view.
World Health 1979; dec 24-9.
INGEFÆR:
Ingefær er omtalt i ældre
litteratur som et middel mod søsyge. Virkningen formodes
at være en direkte virkning
på gastrointestinalkanalen. Ingefær øger motiliteten og
dermed absorbtionen. Nedsætter
dermed stimuli til chemoreceptorzonen i hjerne-
stammen.
Der foreligger et enkelt
randomiseret studie, hvor ingefær i en dosis på 250 mg x 4
er fundet signifikant bedre
end placebo til symptomlindring. Hvis effekt, opnåes denne indenfor de første 4
døgn.
Evidens:
Det drejer sig om et lille
studie. Gestationsalderen er strækkende frem til 20 uger.
Evidensgraden vurderes til 2.
Litteratur:
1. Fischer-Rasmussen W.,Kjær SK, Dahl C, Asping U: Ginger treatment of hyperemesis gravidarum.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990; 38: 19-24
Pyridoxin - B 6:
Teorien bag pyridoxin´s
positive effekt på kvalme og opkastninger hos patienter med
hyperemesis, menes at være en
bedring af den mangeltilstand, der fundet hos ca. 60%
af disse patienter. (3)
Der foreligger 2
randomiserede, placebokontrollerede studier. De viser begge en
signifikant effekt på svær
kvalme.
I en undersøgelse (1),
omfattende 342 patienter, hvor den aktive behandling var
tbl. pyridoxin 10 mg x 3,
fandtes en signifikant lindring af kvalmen. Uanset sværheds-
grad. Der blev observeret en
ikke signifikant reduktion i opkastningsfrekvensen.
I det andet studie (2), blev
pyridoxin givet i en højere dosering ( 25 mg x 3 ).
Undersøgelsen omfattede 59
patienter. Resultatet blev symptomlindring hos patienter
med svær kvalme eller
opkastning. Ingen effekt på mildere symptomer.
Patientinformation:
Behandlingen er et
vitamintilskud. Doser på 30 - 75 mg / dag i kortere perioder er
ikke forbundet med toksiske
bivirkninger. Hverken for den gravide eller fosteret.
Evidens:
Selv om undersøgelserne er
udført som kontrollerede studier, er der dog stor patient-
variation. Både hvad angår
gestationsalder og symptomernes sværhedsgrad. Evidensen vurderes til grad 2 med
hensyn til effekt på svær kvalme.
Litteratur:
1. Vutyavanich T,Wontrangan S, Ruangsri R:
Pyridoxine for nausae and vomiting of pregnancy:
a randomized, double-blind
placebo-controlled study.
Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 881-4.
2. Sahakian V, Rouse D, Sipes SL et al :
Vitamin B6 is effective therapy for nausea and vomiting
of pregnancy: a randomized double-blind
placebo controlled study.
Obstet Gynecol 1991; 78: 33-6.
3. van Stuijvenberg ME, Schabot I, Labadarios D
et al: The nutritionel status and treatment of
patients with hyperemesis gravidarum.
Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1585-9.
Corticosteroider:
Corticosteroider menes at
have en antiemetisk effekt ved direkte påvirkning af chemoreceptorer lokaliseret
i hjernestammen.
I nyere undersøgelser er
corticosteroider forsøgt anvendt til de patienter med svær hyperemesis, der ikke har haft effekt af
rehydrering, vitamintilskud eller antiemetika.
Der foreligger få
observationelle meddelelser (1,2,3) og et enkelt randomiseret studie
(4).
Corticosteroider kan doseres
per oralt i doser 40-60 mg / døgn. Dosis nedtrappes over
2-3 uger. Hvis per oral
behandling ikke kan gennemføres, kan startdosis gives intravenøst, som
hydrocortison 100 mg x 2.
En hurtig nedtrapning, som
her anført, er ikke associeret med bivirkninger for den gravide eller fosteret.
I det randomiserede studie
(4) er anvendt tbl. methylprednisolon 16 mg x 3, med dosishalvering hvert 3.
døgn. Kontrolgruppen blev behandlet med tbl. promethazin 25 mg x 3. I gruppen,
der blev behandlet med methylprednisolon, ophørte 17 / 20 med
opkastninger indenfor de 2
første døgn. Ingen af disse blev genindlagt med hyperemesis i
observationsperioden på 2 uger. Hos kontrolgruppen opnåede 18 / 20
symptomfrihed indenfor de 2
første døgn, men 5 blev genindlagt med fornyede opkastninger i
behandlingsperioden.
Patientinformation:
Behandling med
corticosteroider til gravide i denne dosis og aftrapningsmåde er anvendt til
behandling af kroniske sygdomme f.eks opblussen af svær astma, der er
ikke rapporteret
bivirkninger. Hverken hos den gravide eller fosteret.
Evidens:
Der foreligger kun en enkelt
randomiseret undersøgelse med et lille patientmarteriale,
De øvrige er små
observationelle meddelelser, evidensen vurderes til grad 2 - 3.
Litteratur:
1. Nelson-Piercy C, de Swiet M: Corticosteroids for treatment of hyperemesis gravidarum.
Br Obstet Gynaecol 1994; 101: 1013-5.
2. Taylor R: Succesful manegement of hyperemesis gravidarum using steroid thearapy.
Q J Med 1996; 89: 103-7.
3. Safari HR, Alsulyman OM, Gherman RB and
Goodwin TM: Experience with oral methylpredni-
solon in treatement of refractory
hyperemesis gravidarum.
Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 1054-8.
4. Safari HR, Fasset MJ, Souter IC, Alsulyman
OM and Goodwin TM: The efficacy of methylpredni-
solone in the treatment of hyperemesis
gravidarum: A randomized, double-blind controlled study.
Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 921-4.
Antihistaminer:
Antihistaminer virker som H1-receptor
antagonister. Der er gennemført en række kontrollerede undersøgelser af
antihistaminers virkning på graviditetsbetinget kvalme.
Disse er beskrevet i en
metaanalyse fra 1998 (13). Analysen omfatter 12 dobbeltblind
kontrollerede undersøgelser
om effekten af antihistaminer på kvalme i første del af graviditeten. Flere af
behandlingerne er kombinationsbehandlinger, hvor der også indgår pyridoxin.
Metaanalysen viser, der er
signifikant effekt af den undersøgte stofgruppe på kvalme i
første trimester.
Vurderet ud fra de stoffer,
der er tilgængelige her i landet fandtes manglende effekt hos 84 / 468 ( 18% )
behandlet med aktivt stof. I
placebogruppen fandtes manglende effekt
hos 118 / 337 ( 56% ).
Dette svarer til at ca 1/5 af
patienterne med graviditetsbetinget kvalme ikke vil have gavn af behandlingen.
De medikamina der er i
handelen i Danmark og indgår i ovennævnte metaanalyse er:
Anautin ( Diphenhydraminum )
Postafen ( Meclizine, meclozine)
Atarax ( Hydroxine )
Promethazin
Mepyramin
Torecan ( Thiehylperazin )
Bivirkninger: de anførte
præparater er alle stoffer med en sederende effekt, denne er individuelt
varierende.
Sikkerheden ved anvendelse af
antihistaminer i første trimester er vurderet i en metaanalyse. (14).
Denne omfatter 24 studier med
deltagelse af over 200.000 kvinder og finder en summery odds ratio på 0,76 (
95% sikkerhedsgrænser 0,60-0,94 ) for større misdannelser hos børn født af
kvinder, der har indtaget antihistaminer i graviditeten.
Patientinformation:
Antihistaminer er et
gennemprøvet præparatvalg. Det kan anvendes til at lindre den
graviditetsbetingede kvlame i den første del af graviditeten. Ca 80 % vil opnå
en bedring i forbindelse med behandlingen. Der kan forekomme en sederende (
døsende ) effekt. Der er ikke nogen risiko for fosteret.
Evidens:
De undersøgelser, der
foreligger omkring antihistaminer som antiemetika i den tidlige graviditet,
omfatter overvejende patienter med lettere symptomer.Der er ikke en ensartet
afgrænsning af behandlingstidspunktet, hyppigst er anført 1 trimester, det kan
strække sig op til 20 uge. Effektmålet har i de fleste tilfælde reduktion af
kvalme, enten målt direkte eller som ændring af et score. Der er uensartede
kriterier for, hvor hurtigt effekt skal opnåes ( 3 dage til flere uger ).
Evidensgrad 1.
Litteratur:
1. Cartwright EW: Dramamine in nausea and
vomiting of pregnancy
West J Surgery 1951; 59: 216-234.
2. Conklin FJ, Nesbitt REL: Buclizine hydrochloride
for nausea and vomiting of pregnancy.
Obstet Gynecol 1958; 11: 214-9.
3. Diggory PLC, Tomkinson JS: Nausea and
vomiting in pregnancy. A trial of meclozine dihydro-
chloride with and wiyhout pyridoxine.
Lancet 1962; 2: 370-2.
4. Erez S, Schfrin BS, Dirim O: Double - blind
evaluation of hydroxyzine as an antiemetic in
pregnancy.
J Reprod Med 1971; 7: 57-9.
5. Geiger CJ, Fahrenbach DM, Healey FJ:
Bendectin in the trearment of nausea and vomiting in
pregnancy.
Obstet Gynecol 1959; 14: 688-690.
6. Baum G et al: Meclozine and pyridoxine in
pregnancy sickness.
Practitioner 1963; 190: 251-3.
7. Wheatley D: Treatment of pregnancy
sickness.
Br J Obstet Gynaecol 1977; 84; 444-7.
8. King AG: Treatment of nausea and vomiting
with a pill.
Obstet Gynecol 1955; 6: 332-8.
9. Lask S: Treatment of nausea and vomiting in
pregnancy with antihistamines.
Br Med J 1953; 1: 652-3.
10.
McGuinnessBW, Taylor BD: Debendox in pregnancy sickness.
J R Coll Gen Pract 1971; 21: 500-503.
11.
Newlinds JS: Nausea and vomiting in pregnancy: a trial of thiethylperazine.
Med J Aust 1964; 51: 234-6.
12. Winters
HS: Antiemetics in nausea and vomiting of pregnancy.
Obstet Gynecol 1961; 18: 753-6.
13. Jewell
D, Young G: Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy.
Cochrane Library, Document 1998.
14. Seto A,
Einaeson T, Koren G: Pregnancy outcome following first trimester exposure
to
antihistamines: metaanalysis.
American Journal of Perinatology 1997;
14(3): 119-124.
Metoclopramid ( primperan
):
Metoclopramid har både en
perifer og en central virkning. Det virker fremmende på mobiliteten i hele
mave-tarmkanalen, antagelig ved en øget acetylcholin frigørelse fra nerver i
tarmvæggen. Den centrale påvirkning skyldes stoffets anti-dopaminerge effekt.
Det blokerer dopaminerge receptorer i triggerzonen, lokaliseret i bunden af
fjerde hjerneventrikel.
Trods en udbredt anvendelse
af metoclopramid til behandling af gravide med graviditetsbetinget kvalme og
opkastning, er dokumentationen yderst sparsom.
Det drejer sig kasuistiske
meddelelser.
Der er ikke beskrevet
teratogen risiko ved anvendelse af præparatet
Men: Der er rapporteret om ret svære ekstrapyramidale
bivirkninger i form af akut dystoni (2), specielt hos yngre. Endvidere er
beskrevet tardive dyskinesier og malignt neuroleptikasyndrom ved længere tids
behandling. Præparatet kan derfor ikke anbefales til behandling af
gravide med hyperemesis gravidarum.
Evidens:
Evidensgrad 3
Litteratur:
1. Wessel S:
Metoclopramide and hyperemesis gravidarum: a comparative evaluation in four cases.
Sem Hop, 1968; 44: 935-8.
2. Kaae BE, Christophersen B, Jensen HH: Metoclopramid og ekstrapyramidale bivirkninger.
Månedsskr Prakt Lægegern, januar 2000; 78: 63-67
Tiamin - B1:
Tiamin bør gives til
patienter med længerevarende symptomer. Gravide med 1-2 ugers symptomer forud
for henvendelse er allerede i moderat underskud.
Hvis tabletter toleres, gives
tbl tiamin 50 mg x 3. Behandlingen kan ophøre, når den
gravide er symptomfri. Hvis
per oral behandling ikke kan gennemføres, kan tiamin doseres intravenøst: 100
mg tiamin opløst i 100 ml NaCl gives over 1/2 - 1 time.
Denne behandling er kun egnet
til profylakse. Ved manifeste symptomer på tiamin-
mangel, skal der gives
betydeligt højere doser. Medicinsk / neurologisk afdeling bør
involveres i disse tilfælde.
Glucoseholdige væsker til
intravenøs indgift bør undgås, da kulhydrater forværrer
en begyndende encephalopati.
Patientinformation:
Tilskud med B1-vitamin
anvendes til at forebygge en mangeltilstand. Denne tilstand er sjælden, men kan
medføre sansemæssige forstyrrelser i let til svær grad. Den forebyggende
behandling er ufarlig for såvel moder som barn. Med forebyggende behandling er
der ikke rapporteret om symptomgivende mangeltilstande.
Evidens:
Ved gennemgang af
litteraturen synes der at være holdepunkter ( evidensgrad 2 - 3 )
for at indføre profylaktisk
behandling med tiamin til patienter med hyperemesis gravi-
darum. Hvorvidt det skal
gælde for alle, eller det skal reserveres til de, der henvises til
behandling, er uafklaret.
Litteratur:
Marsden CD.
Metabolic and defiency disorders of the nervous system. In: Weatherall DJ.,
Ledinghan
JGG, Warrel DA, Editors. Oxford Textbook of medicine, 2nd ed. Oxford: Oxford
university
Press, 1987: 255 - 256.
Ondansetron ( Zofran ):
Ondansteron er en
5-hydroxytryptamin receptor antagonist, som er kendt at være et
højt effektivt kvalmemiddel
efter kemoterapi og til behandling af postoperativ kvalme.Ondansetron virker
fremmende på ventrikeltømningen.
I dyreforsøg (1) er ikke vist
teratogen påvirkning efter i.v. doser på op til 0,4 mg/kg/døgn.
Der er kun gennemført en mindre
en mindre dobbeltblind prospektiv undersøgelse på 30 patienter med hyperemesis
gravidarum (4). Behandlingsgruppen fik inj. Zofran 10 mg i.v. hver 8. time,
kontrolgruppen fik 50 mg prometazin i.v. hver 8. time.
Der var ikke signifikant
forskel på tiden af hospitalsindlæggelse, hydreringsgrad, vægttab eller brug af
supplerende medicin.
Herudover er der flere kasuistiske meddelelser (2,3,5).
Behandlingsforslag:
Smeltetbl. 8 mg x 2-3 daglig, kan ændres til tlb. 8 mg x 2-3.
Effekten af zofran øges ved samtidig
indgift af steroid.
Forsigtighed tilrådes ved
nedsat nyrefunktion, da stoffet udskilles denne vej. 10%
unedbrudt, 75 % som
levermetabolitter.
Ved moderat - svær
leverinsufficiens bør døgndosis ikke overskride 8 mg.
Bivirkninger: Hovedpine,
rødme varmefølelse og obstipation. Forbigående asymp-
tomatisk stigning i
aminotransferaser.
Sjældent ses
overfølsomhedsreaktioner, synsforstyrrelser, brystsmerter og hjertearrytmier.
Evidens:
På den foreliggende
litteratur vurderes evidensen til grad 3
Litteratur:
1. Produktinformation. Zofran.
Cerenex Pharmaceuticals. 1993
2. Guicontes E et al: Ondansetron and hyperemesis gravidarum.
Lancet 1992; 340:1223.
3. Wold M: Ondansetron and hyperemesis gravidarum.
Lancet 1993; 341: 185.
4. Sullivan CA et al: A pilot study of
intravenous ondansetron for hyperemesis gravidarum.
Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1565-8.
5. Tincello DG et al: Treatment of hyperemesis
gravidarum with the 5 HT3 antagonist, Ondansetron
( Zofran ).
Postgrad Med J
1996; 72: 688-9.
Enteral ernæring:
Der foreligger flere
kasuistiske meddelelser, hvor man i tiltagende omfang tilråder brugen af
enteral ernæring fremfor parenteral.
Parenteral ernæring har i
mange år været brugt, da det dækker væske-, elektrolyt og
kaloriebehov. Denne
behandling er dog forbundet med betydelige risici. Parenteral
ernæring bør gives via et
cvk-kateter. Der kan opstå pneumothorax ved anlæggelsen.
af kateteret. Infektion,
venøs trombose, intrahepatisk cholestase og fedtinfiltration af
placenta er beskrevet i
relation til denne behandling.
Russo-Stiegliz (6) beskriver
retrospektivt forløbet af 26 graviditeter, der over en 8-ugers periode blev
behandlet med parenteral ernæring. Der blev fundet en større
komplikationshyppighed ved brug af centrale venekatetere hos gravide i forhold
til
den kendte
komplikationsfrekvens hos ikke-gravide.
Der fandtes en
komplikationsfrekvens på de centrale katetere signifikant højere end
på de perifert anlagte. ( 50%
/ 9% ).
Barclay (5) har retrospektivt
beskrevet enteral ernæring hos 8 patienter med svær hyperemesis. Behandlingen
varierede fra 3 - 51 dage. Vægttabet hos denne gruppe patienter blev minimal,
alle resulterede i fødsel af et sundt barn.
Enteral ernæring kan startes
efter patienten er rehydreret, dvs efter et par døgn. Patienten bør ikke have
for voldsomme opkastninger, da en ventrikelsonde kan blive malplaceret med
aspiration til følge.
Der anbefales en ny type
sonde ( Flocane Bengmark Pure Tube ). De er snoede i spidsen, skal blot anbringes
i ventriklen og vandrer selv via peristaltikken ned i duodenum. Man kan undgå
brugen af gastroskop ved nedlæggelsen af sonden.
Ernæringen kan tilpasses
individuelt ved hjælp af diætist. Der tages hensyn til patientens egenvægt. Der
kan startes med ( f.eks Nutricon ) 20
ml / time, stigende til
80 ml / time i løbet af 3 -4
døgn. De første døgn suppleres med saltvand, for at dække væskebehovet.
Patienten må drikke og senere
spise efter ønske ved siden af sonden. Når denne indtagelse er tilstrækkelig,
reduceres gradvist i den enterale ernæring.
Evidens:
Evidensgrad 3
Litteratur:
1. Trovik J et al: Nasojejunal tube feeding in
hyperemesis gravidarum - a new approach.
Tidssk Nor Lægeforening 1996; 116:2442-4.
2. Boyce R: Enteral nutricion in hyperemesis
gravidarum: A new development.
3. Nelson-Piercy C: Treatment of nausea and
vomiting in pregnancy.
Drug Safety 1998; Aug 19 (2) 155-164.
4. Cowan M: Hyperemesis gravidarum.
Journal of intravenous nursing. 1996; 19:
(1): 46-58.
5. Barclay B: Experience with enteral nutricion
in the treatment of hyperemesis gravidarum.
Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:
153-5.
6. Russo-Stieglitz et al:
J Matern.-Fetal
Med. 1999; 8: 164-7.
ACTH:
Der findes en enkelt
dobbeltblind undersøgelse (2), der ikke giver holdepunkt for effekt af ACTH på
hyperemesis gravidarum.
Evidensgrad I
Litteratur:
1. Jewell
D, Young G: Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy.
Cocrane Library Document 1998.
2.
Ylikorkala O, Kauppila A, Ollanketo ML: Intramuscular ACTH and placebo in the
treatment of
hyperemesis gravidarum.
Acta Obstet Gynecol Scand 1979; 58:
453-455.
Heliobactor pylori:
En nyere undersøgelse (1) har
påpeget en association med kolonisering af heliobactor pylori og hyperemesis
gravidarum.
Der foreligger ingen
undersøgelser, hvor der er forsøgt eradikation af heliobaktor, som led i
behandling af hyperemesis gravidarum.
Der er fundet en høj
transmissionsrate til fosteret (2). Betydningen af dette er ukendt.
Litteratur:
1. Frigo P, Lang C, Reisenberger K, Kølbl H,
Hirschl AM: Hyperemesis gravidarum associated
with heliobactor pylori seropositivity.
Obstet Gynecol 1998; 91: 615-7.
2. Blecker U, Lanciers S, Vandenplas Y:
Evolution of heliobactor pylori positivity in infants born
from positive mothers.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;
19: 87-90.