Guidelines til Epidural analgesi – indikationer, komplikationer

Ulla Bang, Vibeke Ersbak, Peter Hornnes, Lene Sperling, Gerda Wittrup.

Definition

Denne retningslinie omhandler epidural analgesi som smertelindring ved vaginale fødsler.

Baggrund

Der er god grund til at beskæftige sig med smertelindring ved fødsler. Fødsler opleves selv i vore dage som den mest smertefulde begivenhed i mange kvinders liv. Der er store kulturelle forskelle i holdningen til nødvendigheden af at lette disse smerter. Danmark ligger nærmest i den naturalistiske ende af skalaen - også i sammenligning med de øvrige Nordiske lande.

Fødselshjælperne vurderer ofte smerterne anderledes end den fødende selv. I to finske(1;2) og en europæisk multicenter undersøgelse(3) forventede 90% af kvinderne smerter i forbindelse med fødslen. 72% var ligefrem bange for veerne, og 88% havde til hensigt at bede om farmakologisk smertelindring(1). Kun 4–6% i det nordlige, 10-14% i det mellemste og 24-27% i det sydlige Europa forventede at kunne gennemføre fødslen uden smertelindring(1).

Som led i fødselsforberedelsen kan man informere kvinderne om mulighederne og justere deres forventninger, men dette influerer ikke på det oplevede smerteniveau(1;4).

Under fødslen havde mere end 80% af kvinderne svære til ubærlige smerter(1-3).

Primipara rapporterede svære til ubærlige smerter hos 84% i fødslens første stadium og hos 59% i andet stadium. Ingen fandt 1.stadium smertefrit og kun 5% fandt 2.stadium smertefrit(1).

For multipara var smerterne svære til ubærlige i 1. stadium for 72% og i 2. stadium for 76%. I begge stadier angav 1% ikke at have smerter (1). Tilsvarende fandtes af Ranta og Capogna i deres undersøgelser(2;3).

Ni ud af ti kvinder ønskede smertelindring, men 25-50% fik ikke nogen behandling, selv om deres smerteangivelse ikke afveg fra de kvinders, som fik smertelindring(1-3). Mere end halvdelen af de kvinder, som fik smertelindring, fandt denne utilstrækkelig, specielt multipara, som kun sjældent fik epidural analgesi (EDA). 40% havde fortsat svære til ubærlige smerter. 31% prøvede flere metoder(2).

Metoder til smertebehandling under fødslen.

· Vandbade

· Steriltvandspabler

· N2O

· Petidin

· Transcutan nervestimulation(TENS)

· Akupunktur

· Paracervicalblokade (PCB)

· Pudendublokade (PB)

· Epiduralblokade (EDA)

Lader man kvinderne bedømme effekten af disse behandlinger(1), findes meget tilfredsstillende effekt for

· EDA hos 80%

· PCB hos 50%

· N2O hos 35%

· Petidin hos 25%

For tilfredshed med metoden(1;4;5) angives meget tilfreds for

· EDA af 70%

· PCB af 45%

· N2O af 35%

· Petidin 35%

Desuden fandt kvinderne selv en afslapningsmetode, som 30% fandt meget tilfredsstillende(5) . Tilfredsheden var mindst blandt kvinder, som fortsat havde smerter efter farmakologisk smertelindring(3).

For nogle kvinder betød smertebehandlingen, at oplevelsen af fødselsglæden blev påvirket i negativ retning, så de på en eller anden måde følte sig snydt. Dette angav 7% for EDA, 2% for N2O, 5% for petidin og 0,2% for afslapningsmetoden(5).

I de nordiske lande anvendes alle ovenstående metoder men med meget forskellig frekvens(4)

	Sverige	Danmark	Norge	Finland	Island
Antal fødsler	90500	67600	61300	58000	4100
Epidural %	28	4	11	27	22
Paracervikal %	2	0	0	22	0
Pudendus %	5	9	2	1	4
Petidin %	5	9	24	11	27
N2O %	54	21	30	47	18

I Sverige blev der lovgivet i 1971 om den fødendes ret til tilstrækkelig smertelindring under fødslen. Finland fulgte efter i 1977 med en undersøgelse af praksis, og man bestemte efterfølgende, at EDA skulle være den principale metode. Frekvensen af EDA er steget op gennem halvfemserne i disse lande fra 11 til 28% i Sverige og fra 15 til 27% i Finland(4).

Samlet kan siges at kvinderne med god grund har ønske om en effektiv smertelindring. Et hurtigt forløb er lige så smertefuldt som et langvarigt forløb, ligesom smerterne også er til stede hos flertallet af både første- og flergangsfødende i fødslens andet stadium. Den metode, som virker bedst hos flertallet, er EDA. Gruppen anbefaler, at EDA er til rådighed for alle fødende, som ønsker det.

Epidural analgesi: medikamenter, koncentrationer og administrationsformer (6).

Epidural fødselsanalgesi kan administreres:

· som kontinuerlig infusion, forudgået af en initial bolus,

· som intermitterende bolusdoser, eller

· som en kombination af begge, med baggrundsinfusion og mulighed for, at den fødende selv kan tage en ekstra dosis ved behov.

Det hyppigst anvendte lokalanæstesimiddel er bupivacain, men også det nyere ropivacain har vist sig anvendeligt til fødselsanalgesi.

Målet er at opnå analgesi med så lille motorisk påvirkning, at den fødende om ønsket kan være oppegående (“Walking Epidural”). Infusion af svage opløsninger af bupivacain (0,0625% - 0,08 %) med tilsætning af et opioid, eksempelvis sufentanil 0,25 mg/ml eller fentanyl 2,5 mg/ml er vist at være effektivt til behandling af fødselssmerter og forårsager kun ringe motorisk blokade. Opioider potenserer den analgetiske effekt, men kan forårsage de kendte bivirkninger, hvoraf hudkløe er den almindeligste. De nævnte doser af sufentanil og fentanyl påvirker ikke barnet og forårsager ikke respirationsdepression hos moderen.

Der er ingen forskel på patient-kontrolleret bolusadministration og kontinuerlig infusion, hvad angår smertelindring eller motorisk påvirkning.

Kombineret spinal-epidural analgesi til vaginal forløsning

Spinal analgesi i kombination med epidural til fødsel er endnu mest anvendt i udlandet. En hyppigt anvendt metode er: Initial spinal indgift af bupivacain 2,5 mg tilsat sufentanil 10 mg, eller fentanyl 25 mg, efterfulgt af epidural infusion som beskrevet i afsnittet ovenfor. Fordelene ved metoden er det hurtigt indsættende blok og høj grad af smertefrihed og mobilisering. Ulempen er risiko for meningitis, hvoraf der er beskrevet flere tilfælde i de centre, der har introduceret metoden.

Bivirkninger og komplikationer til epidural fødselsanalgesi

Blodtryksfald

Risikoen for blodtryksfald (> 30% fald i systolisk BT eller systolisk BT< 100 mm Hg) under epiduralblokade er hyppigst forekommende ved blokadens anslag, ved indgift af store bolusdoser eller som følge af aorta-cava kompression ved rygleje. Behandlingen er symptomatisk: Efedrin 5-10 mg i.v., sideleje, nasal ilt, og kortvarig, hurtig infusion af isoton NaCl.

Det er efterhånden veldokumenteret, at forebyggende behandling med væskeload af NaCl er ineffektiv til regional anæstesi indenfor obstetrikken. Vigtigst er at undgå rygleje og at kontrollere blodtrykket hyppigt ved blokadens anslag.

I en prospektiv undersøgelse af 7648 kvinder, der over en 5 årig periode fik anlagt epiduralblokade til fødsel fik 5% blodtryksfald, men ingen havde komplikationer heraf(7).

Respirationsdepression

Med de i anbefalede doser af fentanyl eller sufentanil som tilsætning til epidural fødselsanalgesi ses ikke respirationsdepression hos moder eller barn.

Durapunktur

Incidensen af accidentiel durapunktur anslås at være mellem 0.6- 1%. I en nylig prospektiv, australsk undersøgelse af i alt 10995 kvinder(7), der fik lagt epiduralkateter til vaginal fødsel eller sectio, var incidensen af postspinal hovedpine 0.6%. Andre udenlandske centre rapporterer ligeledes en incidens på under 1%.

Neurologiske komplikationer

Neurologiske komplikationer relateret til graviditeten forekommer hyppigere end tidligere antaget. Hos fødende såvel med som uden epidural blokade ses forbigående paræstesier hos 1 ud af 500(-1000) og længerevarende paræstesier eller motorisk dysfunktion hos 1 ud af 2500.

Blivende, traumatiske nerveskader er meget sjældne. I den ovenfor omtalte undersøgelse af 10995 obstetriske patienter, fik 1 patient en persisterende mononeuropati.

Uventet, højt blok

Accidentiel intrathecal indgift af lokalanæstesimiddel eller for højt anslag af epiduralblokade er en sjælden, men potentiel livstruende situation med risiko for respirationsstop og kredsløbskollaps.

I den førnævnte australske undersøgelse fik 8 af 10995 kvinder højt blok efter epiduralblokaden, hvoraf 2 kvinder måtte intuberes. De øvrige 6 blev observeret uden behandling. Alle kvinder restitueredes fuldt uden sequelae.

Umiddelbar adgang til ventilations- og intubationsudstyr er obligatorisk ved anvendelse af epidural analgesi(7).

Feber (hypertermi).

Nogle fødende, hos hvem bupivacain anvendes til epiduralblokade, udvikler feber (temperatur over 38 grader). Antallet angives meget forskelligt fra få procent til næsten 30%. Lieberman et al (8) fandt i 1997 temperaturstigning hos 14,5% af 1657 førstegangsfødende. Epiduralgruppen udgjorde 63% af de fødende, men 96% af de fødende med feber.

Det er karakteristisk, at temperaturstigningen først udvikler sig efter nogle timer.

Temperaturstigningen kan være ledsaget af kulderystelser, og den forårsager tachycardi hos fosteret, hvorfor adskillelse fra temperaturstigning på grund af chorionamnionitis er vanskelig eller umulig.

I Liebermans undersøgelse findes da også, at 36% af børnene i epiduralgruppen blev undersøgt med henblik på sepsis og 15,4% behandlet med antibiotika mod 9,8 og 3,8 % uden epiduralblokade.

Fødende med kun moderat temperaturforhøjelse havde højere frekvens af sectio (OR 2,3) og assisteret vaginal forløsning (OR 2,1) end kvinder uden temperaturstigning, uanset om de havde epidural smertelindring eller ej (8).

Mercier og Benhamou (9) konkluderer i en oversigtsartikel fra 1997 at der ikke er enighed om, hvorvidt temperaturstigning i sig selv har betydning for fosteret, men andre har ment, at en temperatur omkring fosterhovedet på 38 grader teoretisk kan skade fosteret.

En case-kontrol undersøgelse med 39 cases og 18 kontrolpatienter finder, at navlesnors-pH ikke var påvirket af, at mødrene har haft temperaturforhøjelse (10).

Thomas et al (11) undersøgte, om temperaturstigning er afhængig af koncentrationen af lokalanalgesimiddel. 26 fødende fik bolus med 15 ml 0,1% bupivacain i stedet for som tidligere oftest anvendt 0.25 % til første bolus. De fandt ingen tendens til temperaturstigning, men erkender, at antallet er lille.

Gruppen kunne ikke finde undersøgelser, hvor temperaturmåling indgik, når ropivacain og bupivacain blev sammenlignet.

Årsagen til temperaturstigningen er ikke kendt. Ikke-fødende i epiduralblokade er tilbøjelige til at udvikle hypotermi, og fødende uden eller med andre former for smertelindring udvikler ikke feber.

Der foreligger flere teorier.

· Manglende varmeafgift af den varme, som ve-arbejdet frembringer, fordi svedafsondringen på det blokadedækkede område er ophørt, og varmen kun kan afgives ved stråling.

· Affektion af temperaturimpulserne på blokadestedet, så kun kuldeimpulser når hypothalamus, som derfor prøver at øge temperaturen.

· Påvirkning af selve hypothalamus, så temperatur-regulationen er ændret (svarende til almindelig feber).

Forslag til retningslinie vedrørende temperaturforhøjelse::

Hvis en fødende med epiduralblokade gennem nogle timer får temperaturforhøjelse op til 38,5 men ikke har andre tegn på infektion og mindre end 24 timers vandafgang, observeres hun uden behandling med antibiotika. Hvis mor og barn ikke frembyder infektionstegn ved fødslen, observeres begge på fødestuen eller barselafdelingen uden behandling med antibiotika. Hvis temperaturforhøjelsen hos moderen vedvarer over 4 timer efter fødsel og seponering af epidural blokaden, undersøges mor og barn. Hvis temperaturforhøjelsen hos barnet vedvarer over 4 timer, undersøges barnet. Under alle omstændigheder observeres barnet 12-24 timer efter fødslen.

Effekten af epidural analgesi på varigheden af udvidelsesperioden.

Sammenhængen mellem anvendelse af epiduralanalgesi og fødselsforløb og forløsningsmåde er resumeret i 2 nye metaanalyser(13;14). Halpern et al(13) resumerer 10 randomiserede studier, Zhang et al(14) 7 randomiserede studier og 5 observationelle studier.

Halpern et al finder 42 minutters forlængelse af udvidelsesperioden (95% CI 17-68 minutter, p<0,02). Zhang et al opgør, at 3 randomiserede undersøgelser ikke finder forskel, mens 2 finder 31% forlængelse af udvidelsesperioden. I observationelle studier finder Zhang et al ligeledes en forlængelse af udvidelsesperioden. I et review fra 1997 (15) understreges nødvendigheden af at belyse dette spørgsmål ved randomiserede undersøgelser. Der refereres to studier, som finder en forlængelse af udvidelsesperioden latente fase, mens undersøgelser af den aktive fase ikke giver entydige svar (15). Undersøgelser af de forskellige lokalanalgesimidlers virkning på uterin kontraktilitet giver divergerende resultater. Det er endvidere vist, at intravenøs infusion af 1.000 ml væske hæmmer uterin aktivitet i 20 minutter, mens infusion af 500 ml ikke har denne virkning. Ældre undersøgelser af virkningen af tilsætning adrenalin eller noradrenalin til lokalanalgesimidler ved epiduralanalgesi kunne tyde på, at dette kunne spille en rolle for fødslesvarigheden, mens nyere undersøgelser med anvendelse af lavere koncentrationer af adrenalin eller noradrenalin ikke genfinder denne sammenhæng.

Olofsson et al (6) har sammenlignet virkningen af 0,25% og 0,125% bupivacain, i begge tilfælde tilsat sufentanil, randomiseret til 1000 fødende. Den lave dosis reducerede varigheden af udvidelsesperioden med 0,17+0,52 timer (mean+95% CI) hos førstegangsfødende og 0,81+0,70 timer hos flergangsfødende. På baggrund af foreliggende undersøgelser virker det sandsynligt, at epidural analgesi forlænger fødslens udvidelsesperiode, men at forlængelsen er af beskedent omfang.

Effekten af epidural analgesi på varigheden af fødslens andet stadium.

I sin metaanalyse finder Halpern på baggrund af data fra 6 originalarbejder 14 minutters forlængelse af andet stadium hos fødende med epiduralblokade (95% CI 5-23 minutter, p<0,003). Zhang finder på baggrund af 7 randomiserede originalarbejder en forlængelse af andet stadium på 27%, hvilket genfindes ved gennemgangen af de observationelle studier. Olofsson et al (6) finder, at den lave dosis bupivacain reducerer varigheden af andet stadium med 0,60+0,46 timer fra 3,6 til 3,0 timer hos førstegangsfødende og med 0,98+0,63 timer fra 2,7 til 1,7 timer hos flergangsfødende. På baggrund af foreliggende undersøgelser virker det dokumenteret, at epidural analgesi forlænger fødslens andet stadium.

Effekten af epidural analgesi på børnenes tilstand ved fødslen.

Halpern opgør sammenligninger af børnenes tilstand ved fødslen. Sammenlignet med anvendelsen af opioider mindsker anvendelse af epidural analgesi risikoen for, at barnet får apgar<7 ved 1 minut OR=0,54 (0,35-0,81) og apgar<7 ved 5 minutter OR=0,38 (0,18-0,81). Ligeledes var risikoen for lavt umbilikalarterie pH formindsket OR=0,76 (0,60-0,97).

Effekten af epidural analgesi på behovet for vestimulation.

Begge metaanalyser finder en tendens til, at anvendelsen af epidural analgesi øger anvendelsen af oxytocin stimulation OR=1,80 (1,01-3,21)(13), 1,56 (0,64-3,80) ved randomiserede studier, 2,00 (1,32-3,02) ved observationelle studier(14). Anvendelse af lav dosis bupivacain reducerede forbruget at oxytocin med 14,0+30,0 ml i udvidelsesperioden hos førstegangsfødende og med 40,8+40,6 ml hos flergangsfødende og 41,7+42,3 ml i andet stadie hos førstegangsfødende og 85,0+57,3 ml hos flergangsfødende (6).

Effekten af epidural analgesi på hyppigheden af instrumentel vaginal forløsning.

Begge metaanalyser finder en tendens til øget risiko for instrumentel forløsning ved anvendelse af epidural analgesi. I den ene(13) øges OR for instrumentel forløsning med 2,19 (1,32-7,78), men OR for instrumentel forløsning på indikationen dystoci er 0,68 (0,31-1,49). I den anden analyse(14) øger epidural analgesi ikke OR for instrumentel forløsning i randomiserede studier OR=1,57 (0,92-2,68), i modsætning til fundene i observationelle studier OR=4,72 (3,08-7,25). Risikoen for instrumentel forløsning stiger med koncentrationen af bupivacain (6). Der findes således holdepunkter for, at risikoen for instrumentel forløsning kan være øget ved anvendelse af epirdural analgesi, men dette er ikke utvetydigt dokumenteret.

Effekten af epidural analgesi på hyppigheden af sectio.

I metanalyserne findes sectiofrekvensen ikke i randomiserede undersøgelser forøget ved anvendelse af epidural analgesi, OR=1,50 (0,81-2,76)(13) og 1,66 (0,59-4,68)(14), men sectiorisikoen var forøget ved anvendelse af epidural analgesi i observationelle studier OR=4,16-(2,56-6,76). Der er således ikke dokumentation for, at anvendelse af epidural analgesi skulle øge sectiofrekvensen.

Rekommandation.

· Alle gravide skal have oplysning om mulighederne for smertelindring under fødslen, herunder om epidural analgesi.

· Alle fødende skal have mulighed for at vælge epidural analgesi.

· Epidural analgesi skal anlægges med tidssvarende teknik.

Guidelines:

Rekommandation.

· Alle gravide skal have oplysning om mulighederne for smertelindring under fødslen, herunder om epidural analgesi.

· Alle fødende skal have mulighed for at vælge epidural analgesi.

· Epidural analgesi skal anlægges med tidssvarende teknik.

Epidural fødselsanalgesi:

Epiduralkateteret anlægges i L1-2 eller L2-3. Der må ikke indføres nål eller kateter under veer af risiko for perforation af epiduralkar.

Kateterets placering testes med 2 ml lidocain 2%, forudgået af omhyggelig aspiration. Efter 5 minutter vil en fejlagtig intrathecal placering kunne afsløres ved tegn på begyndende spinal anæstesi.

Derpå gives en initial bolus bestående af 10 ml bupivacain 0.125% tilsat 10 mg sufentanil (eks: 5 ml bupivacain 0,25% + 2 ml sufentanil 5 mg/ml + 3 ml isoton NaCl). Blokadens anslag observeres under hyppig kontrol af BT og puls. Denne dosis vil oftest blokere T10-S4.

Til vedligeholdelse af den sensoriske blokade gives eksempelvis infusion af bupivacain 0,08% tilsat sufentanil 0,25 mg/ml, 6-12 ml/h. Ved utilstrækkelig effekt øges infusionshastigheden, eller der gives en bolus af blandingen. På grund af passagen over placenta bør den totale indgift af sufentanil ikke overstige 10 mg per time.

BT, puls og blokadeniveau bør kontrolleres hver ½ time under vedligeholdelse, hyppigere lige efter en bolus.

Endvidere bør der etableres monitorering af ve-aktivitet og hjerteaktionen hos barnet (CTG).

En veletableret epidural fødselsanalgesi kan i løbet af 10 minutter øges i effekt til sectio ved at supplere med 20 ml lidocain 2% + adrenalin. Tilsætning af adrenalin øger anslagshastigheden og begrænser toxiciteten af lokalanæstesimiddel.

Kombineret spinal-epidural analgesi til vaginal forløsning

Spinal analgesi i kombination med epidural til fødsel er endnu mest anvendt i udlandet.

En hyppigt anvendt metode er:

Initial spinal indgift af bupivacain 2,5 mg tilsat sufentanil 10 mg, eller fentanyl 25 mg, efterfulgt af epidural infusion som beskrevet i afsnittet ovenfor. Fordelene ved metoden er det hurtigt indsættende blok og høj grad af smertefrihed og mobilisering. Ulempen er risiko for meningitis, hvoraf der er beskrevet flere tilfælde i de centre, der har introduceret metoden.

Patientvejledning

Epiduralblokade som smertelindring ved fødsel

Hvad er en epiduralblokade?

En epiduralblokade til fødsel er en lokalbedøvelse af de smerteførende nerver i fødselsvejen.

Disse nerver kommer fra ryggen (lænden), hvor blokaden lægges imellem ryghvirvlerne, men udenfor selve rygmarven.

Hvem lægger epiduralblokaden?

Blokaden skal lægges af en anæstesilæge (narkoselæge).

Forberedelse før epiduralblokaden?

Inden blokaden anlægges, skal du have lagt et drop i en blodåre til væske eller medicin under fødslen.

Hvordan anlægges epiduralblokaden?

Under blokadens anlæggelse skal enten sidde op eller ligge på den ene side afhængigt af, hvad anæstesilægen anbefaler. Du skal bøje dig forover, således at din ryg er krum. Det er nødvendigt at sidde eller ligge helt stille, medens blokaden anlægges.

Før blokaden lægges, bliver huden på ryggen vasket af og lokalbedøvet. Derefter indfører anæstesilægen en meget tynd plastik-slange (et epidural-kateter) igennem en nål til det sted (epidural-rummet), hvor de smerteførende nerver udspringer. Kateteret skal blive liggende, efter at nålen er fjernet. Det sættes fast op ad ryggen med plaster, for at du kan bevæge dig frit. Det er herefter muligt at give dig lokalbedøvelse og smertestillende medicin igennem epiduralkateteret under fødslen.

Hvordan virker epiduralblokaden?

Smertelindring.

Epiduralblokaden er den mest effektive smertelindring, der kan tilbydes fødende. Den smertestillende virkning begynder 10-20 minutter efter blokaden er anlagt. Derefter kan der gives lokalbedøvelse og smertestillende medicin i epiduralkateteret under hele fødslen. Du styrer behandlingen sammen med din jordemoder, fødelægen og anæstesilægen. Langt de fleste fødende har god effekt af blokaden. I enkelte tilfælde må blokaden dog suppleres med anden medicin, og i få tilfælde er det nødvendigt at blokaden lægges om.

Virkning på fødslens forløb.

Epiduralblokaden kan forlænge varigheden af fødslen, og der vil lidt oftere være brug for at give medicin i droppet, der stimulerer veerne.

Bivirkninger ved epiduralblokade.

Blodtryksfald.

Blodtrykket kan falde i forbindelse med epiduralblokaden, især lige når blokaden begynder at virke. Dette behandles ved at give dig væske (saltvand) igennem droppet, eller ved at give dig medicin, der øger blodtrykket. Blodtryksfald er ikke skadelig for dig eller barnet, når blot det behandles, og derfor måles blodtrykket hyppigt i starten af en epiduralblokade.

Hudkløe.

Den smertestillende medicin der gives i epiduralkateteret kan give kløe, som dog sjældent generer så meget, at den kræver behandling.

Temperaturstigning.

Ved fødsler under epiduralblokade kan der opstå temperaturstigning, især ved langvarige fødsler. Mindre temperaturstigning kræver observation, men ingen behandling. Ved høj temperatur vil man oftest behandle med antibiotika for at udelukke en infektion i fødselsvejen.

Nedsat kontrol over vandladning.

De fleste fødende med epiduralblokade kan selv lade vandet, men en del kan ikke mærke det, når blæren er fuld. Derfor er det vigtigt, at du prøver at lade vandet hver 3. time. Hvis ikke du kan, må jordemoderen tømme blæren med et kateter.

Risiko for barnet ved epiduralblokade.

Der er ingen risiko for barnet.

Hovedpine.

Under 2 % får hovedpine efter epiduralblokade. Hovedpinen kommer typisk 1-3 dage efter blokaden er lagt. Der findes en effektiv behandling af denne form for hovedpine, og det er derfor vigtigt, at den fødende henvender sig til fødestedet, hvis hovedpinen kommer efter udskrivelsen til hjemmet.

Føleforforstyrrelser.

Forbigående føleforstyrrelser i form af snurrende fornemmelse i et ben eller hoften kan forekomme, men generne forsvinder af sig selv efter dage til uger. Kroniske nerveskader er overordentlig sjældne.

Rygsmerter.

Rygsmerter kan forekomme efter en fødsel, uanset om der har være anvendt epiduralblokade.

Reference List

1. Kangas-Saarela T., Kangas-Kärki, Pain and pain relief in labour: parturients experiences. International Journal of Obstetric Anesthesia 1994;3:67-74.

2. Ranta P, Spalding M, Kangas-Saarela T, et al, Maternal expectations and experiences of labour pain--options of 1091 Finnish parturients. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39:60-66.

3. Capogna G, Aluhuhta S, celleno H De, Maternal expectations and experiences of labour pain and anlgesia. International Journal of Obstetric Anesthesia 1996;5:229-235.

4. Kangas-Saarela, T. and Bang U. Regional anaestesia in Scandinavia. 2000. (GENERIC)
Ref Type: Personal Communication

5. MacArthur C, Lewis M, Knox EG, Evaluation of obstetric analgesia and anaesthesia: long term maternal recollections. International Journal of Obstetric Anesthesia 1993;3-11.

6. Olofsson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G, Irestedt L, Obstetric outcome following epidural analgesia with bupivacaine- adrenaline 0.25% or bupivacaine 0.125% with sufentanil--a prospective randomized controlled study in 1000 parturients [see comments]. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:284-292.

7. Paech MJ, Godkin R, Webster S, complications of obstetric epidural analgesia and anaesthesia. International Journal of Obstetric Anesthesia 1998;5-11.

8. Lieberman E, Cohen A, Lang J, Frigoletto F, Goetzl L, Maternal intrapartum temperature elevation as a risk factor for cesarean delivery and assisted vaginal delivery. Am J Public Health 1999;89:506-510.

9. Mercier FJ, Benhamou D, [Hyperthermia after obstetrical epidural anesthesia]. Cah Anesthesiol 1994;42:257-260.

10. Herbst A, Wolner-Hanssen P, Ingemarsson I, Maternal fever in term labour in relation to fetal tachycardia, cord artery acidaemia and neonatal infection [see comments]. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:363-366.

11. Thomas ML, Yentis SM, arnes P, Maternal temperature during labour using low-dose epidural analgesia wit bupivacaine and fentanyl . International Journal of Obstetric Anesthesia 1998;108-110.

12. Swanström S, Bratteby LE, Metabolic effects of obstetrics regional analgesia and asphyxia in newborn infants during the first two hours after birth. Acta Paediatr.Scand 1981;70:791-800.

13. Halpern SH, Leighton BL, Ohlsson A, Barrett JF, Rice A, Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor: a meta-analysis. JAMA 1998;280:2105-2110.

14.Zhang J, Klebanoff MA, DerSimonian R, Epidural analgesia in association with duration of labor and mode of delivery: a quantitative review. Am J Obstet Gynecol 1999;180:970-977.

15.Miller AC, The effects of epidural analgesia on uterine activity and labor. International Journal of Obstetric Anesthesia 1997; 6: 2-18.